Poniższy artykuł jest zapisem webinaru, który odbył się 23.08.2023 r.
W studio ALAB laboratoria gościliśmy dr Magdalenę Jagiełło, lekarkę endokrynolożkę, która od wielu lat popularyzuje wiedzę na temat układu endokrynnego oraz chorób z tego zakresu na uwielbianym przez wszystkich pacjentów blogu dr Magda, oraz w swoich książkach. Kilka webinarów z panią doktor mamy już na naszym kanale na YouTubie, jeśli chcieliby Państwo wiedzy podanej w sposób tradycyjny, czyli w formie prezentacji ze slajdami, to odsyłamy do tamtych webinarów. Tym razem przyjęliśmy formułę, zgodnie z którą Pani Doktor odpowiada na pytania zadane przez naszych pacjentów.
W tej części odpowiadamy na pytania związane z hormonami tarczycy.
1. Przyjmuję hormony tarczycy, czy mam je zażywać przed czy po badaniu krwi?
To pytanie powtarza się dosyć często. Jeśli wykonujemy tylko oznaczenie poziomu tyreotropiny (TSH), to ono tak bardzo się nie zmieni, niezależnie od tego, czy badanie będzie wykonywane po leku, przed lekiem. Jeśli lekarz rodzinny zleca tyreotropinę (TSH) w celach przeglądowych, to nie ma to znaczenia.
Natomiast jeżeli mamy już do czynienia z osobą, która stosuje hormony tarczycy i chce sprawdzić sobie całą – jak mówią pacjenci kolokwialnie – trójkę tarczycową, to ma to wpływ na wyniki i będą one rozbieżne.
Hormony zawarte w tabletce, którą pacjent połknie, wchłaniają się bardzo szybko i ich poziom wzrośnie, zanim pacjent dojdzie do laboratorium. Zmieni się zwłaszcza poziom wolnej tyroksyny (fT4). Wynik badania będzie wiarygodny tylko po 24 godzinach od ostatniej tabletki, natomiast wynik świeżo po zażyciu tabletki będzie najwyższy w ciągu doby. Taką konstelację hormonalną po tabletce widzę u moich pacjentów, wówczas tyreotropina (TSH) jest prawidłowa, takie jak pacjent przeważnie ma, trójjodotyronina (fT3) też nie jest wysoka, natomiast wolna tyroksyna (fT4) jest często powyżej normy, ponieważ ten hormon bardzo szybko się wchłania.
Na badania najlepiej jest pójść bez żadnych leków, na czczo, bez jedzenia. Można wypić szklankę niegazowanej wody.
Inna jest sytuacja, jeśli pacjent bierze hormony wieczorem, przed snem. Część pacjentów nie ma rano czasu, aby czekać zalecaną godzinę do posiłku, dlatego wolą wziąć tabletkę wieczorem. Można w ten sposób przyjmować hormony tarczycy – 3 godziny od ostatniego posiłku. Wówczas jeśli pacjent rano zrobi badania, jest po 8 – 10 godzinach od przyjęcia tabletki. Jeśli mam taką informację od pacjenta, to wiem, jak interpretować badania.
2. Dlaczego badaniem kontrolnym podczas leczenia niedoczynności tarczycy jest TSH, skoro nie jest to nawet hormon tarczycy?
Wielu pacjentów o to pyta, wiele osób nie wie, że tyreotropina (TSH) nie jest hormonem tarczycy. W rzeczywistości TSH jest hormonem produkowanym przez przysadkę, która zarządza pracą tarczycy. TSH to parametr łatwy do oznaczenia, jest badaniem przesiewowym, które ma nas naprowadzić na właściwą diagnozę. Jeśli mamy na przykład pacjenta, który nie wie, że ma chorobę tarczycy, a ma np. zaburzenia rytmu serca, to zlecimy mu badania laboratoryjne: morfologię, żeby zobaczyć, czy nie ma niedokrwistości, lipidogram, EKG Holtera, ale zlecimy również tyreotropinę (TSH). Jeżeli się okaże, że ono jest niskie i nie ma do niego zastrzeżeń, to nie będziemy szukać w tarczycy przyczyny tych zaburzeń rytmu.
TSH jest dobrym parametrem, ale na początkowym etapie diagnostyki. Natomiast czy wystarczy do monitoringu niedoczynności tarczycy w czasie leczenia? W mojej codziennej praktyce nie kieruję się samym TSH. Jeżeli mam taką możliwość, to zlecam pacjentowi całą trójkę, o której już mówiłam czyli tyreotropinę (TSH), wolną tyroksynę (fT4) i trójjodotyroninę (fT3). Nie na każdej wizycie zlecam przeciwciała tarczycowe, natomiast trójka tarczycowa jest dokładniejszą informacją. TSH zmienia się wolno, podlega wpływowi wielu czynników, na przykład po zmianie masy ciała nawet do trzech miesięcy. Z drugiej strony, jeżeli pacjent jest prowadzony tylko pod kontrolą TSH, to też nie jest błąd, jeżeli długo jest na stałej dawce, nie ma absolutnie żadnych dolegliwości, nie planuje ciąży, nie zmieniła się masa ciała, nie było dodatkowych żadnych schorzeń, to rzeczywiście TSH jest wówczas parametrem kontrolnym. Można w ten sposób postępować, natomiast jak się coś dzieje, to będzie za mało.
3. Kilka tygodni temu byłam przyjmowana do szpitala – było to w nocy – i miałam oznaczane TSH, było bardzo wysokie. Przy wyjściu ze szpitala dostałam zalecenie kontrolowania tarczycy, teraz badania są w normie – cała tarczycowa trójka. Martwi mnie jednak tamten wynik, jakie badania powinnam zrobić, aby wyjaśnić, dlaczego ten wynik ze szpitala był taki wysoki?
Generalnie pacjentka nie musi robić żadnych badań, ponieważ trzeba mieć na uwadze, że TSH jest wydzielane w rytmach dobowych. Widełki – wartości referencyjne – które podane są przez laboratorium, dotyczą godzin porannych, kiedy pacjent przychodzi rano, na czczo, optymalnie do godz. 10. Dlatego takie nocne pobranie absolutnie nie może być brane pod uwagę. Szczególnie że pacjentka prawdopodobnie otrzymała dodatkowo leki. Ta sytuacja miała miejsce z określonego powodu, więc tam było dużo czynników dodatkowych.
Jeżeli jednak pani chciałaby jeszcze drążyć temat, można oznaczyć przeciwciała i zrobić USG tarczycy. Można tę diagnostykę rozszerzyć, ale nie spodziewając się, że tam będzie coś niepokojącego. Oczywiście może być taka sytuacja, że hormony tarczycy są prawidłowe, a podczas USG okaże się, że widzimy jakąś zmianę, ale nie ma to związku z takim nocnym pomiarem tyreotropiny (TSH). Podsumowując tę sytuację, prawdopodobnie wysokie TSH było spowodowane tym, że było zbadane w nocy, a rytm dobowy wydzielania TSH jest taki, że w nocy jest ono wysokie.
4. Kilka miesięcy temu urodziłam dziecko, wszystko jest w porządku, ale mam taki problem. Na początku ciąży miałam bardzo niskie TSH i lekarze podejrzewali nadczynność tarczycy. Potem badania poprawiły się bez żadnego leczenia, cały czas dobrze się czułam. Czy powinnam jakoś szczególnie zwracać uwagę na swoją tarczycę? Czy choroba może się jeszcze rozwinąć? Czy powinnam zrobić badania tarczycy swojej córce? Jeśli tak, to od jakiego wieku można to zrobić?
W związku z tym pytaniem podkreślamy, że na początku ciąży tak rzeczywiście może się zdarzyć, że TSH jest obniżone ze względu na obecne w organizmie beta HCG (dowiedz się więcej). Zawsze obowiązuje nas diagnostyka – robimy USG, przeciwciała, ale zazwyczaj to jest tak, jak u tej pacjentki, że to się samoistnie wyrównuje. Druga ważna informacja – pacjentka pisze, że urodziła kilka miesięcy temu, czyli prawdopodobnie jeszcze nie upłynął rok. Oznacza to, iż cały czas jest w grupie ryzyka poporodowego, zatem powinna zwracać uwagę na swoją tarczycę. W tym czasie jest większe ryzyko poporodowego zapalenia tarczycy.
Poporodowe zapalenie tarczycy to pewna forma choroby, która się samoogranicza, najpóźniej po roku powinna się wyciszyć. Jeśli trwa dłużej, wtedy rozpoznajemy chorobę Hashimoto, która może się zdarzyć po każdej ciąży, również po niepowodzeniu położniczym, o czym się nie mówi. Dlatego po straconej ciąży należy o tym pamiętać, bo często pacjentki wypierają tę sytuację i dopiero w trakcie wywiadów, w ciągu wizyty dowiaduję się, że dzieci jest dwoje, ale w międzyczasie jeszcze była stracona ciąża, więc trzeba to mieć też na uwadze. Czyli pacjentka powinna przez ten pierwszy rok kontrolować się baczniej.
Następne pytanie, czy choroba może się rozwinąć u córki i czy pacjentka powinna zrobić badania córce? Nie ma takiej potrzeby, w Polsce każde dziecko ma po porodzie oznaczane TSH, jest to standardem, wyniku tego badania nie dostajecie Państwo do ręki przy wypisie, ale jest adnotacja w książeczce zdrowia, że dziecku pobrano krew na choroby wrodzone, jak fenyloketonuria, mukowiscydoza i niedoczynność tarczycy. Czyli córka została przebadania, chociaż pacjentka o tym nie wie. Następna sprawa – TSH nie przechodzi przez łożysko, więc nie ma szansy, aby wywołało kłopoty z rozwojem u dziecka.
I ostatnie pytanie – od jakiego wieku można robić badania? Skoro są wykonywane od razu po porodzie, nie ma dolnej granicy wieku, kiedy można to zrobić. Trzeba tylko trzeba zwracać uwagę, że u dzieci są inne normy TSH, nie odnosimy ich do osób dorosłych, bo może to wywołać niepokój. U takiej malutkiej dziewczynki TSH 10 nie będzie jeszcze niepokojące.
5. Jakie są wartości referencyjne TSH dla różnych grup wiekowych?
Dla osób w wieku podeszłym (żeby było jasne to nie są kobiety po menopauzie, wiek 51 to nie jest wiek podeszły, często moje pacjentki już właśnie 50 plus tak zaczynają odnosić to do siebie), czyli 80 plus, wyższy poziom TSH będzie korzystny dla przeżycia i dla dobrego samopoczucia. Jeśli nie ma żadnych objawów, hormony tarczycy są w normie, to możemy zaakceptować wynik TSH na poziomie 10.
Natomiast jeśli chodzi o granicę 50 r.ż., to normy TSH determinuje wiek. Jeżeli to jest wiek rozrodczy, czyli poniżej 50. roku życia, to lubimy TSH poniżej 2,5. Jeśli planujemy ciążę, albo jest ciąża, to poniżej 2. Jeżeli mamy kobietę już po menopauzie, to akceptujemy wynik do 3.
Reasumując, wartości referencyjne TSH, które są w widełkach laboratorium (w niektórych laboratoriach widzę nawet powyżej pięciu), są zawyżone. Trzeba na to zwracać uwagę, plus są czynniki dodatkowe: wiek rozrodczy, choroby kardiologiczne. Jeśli pacjent jest na przykład po jakiejś kardiologicznej historii, to my wtedy będziemy trochę inaczej patrzyli na taki wynik tarczycy, jeżeli kardiolog nie będzie tego zalecał, nie będziemy na siłę obniżać wartości TSH, ponieważ to może być niekorzystne dla serca.
6. Za 2 tygodnie mam operację wycięcia jednego płata tarczycy. Czy należy zrobić badania – TSH/fT aby można było porównać wyniki po operacji?
Na pewno warto i nawet trzeba – żaden chirurg, ani anestezjolog, nie dopuści pacjenta do zabiegu operacyjnego nie wiedząc, czy on jest dobrze wyrównany hormonalnie. Badania na pewno będą nam się również bardzo przydawały do porównania, co było przed i po operacji, bo to się zmieni. Bywa tak, że jeżeli jest duży zakres operacyjny, to chirurg, zanim wypuści pacjenta do domu, zaleca mu małą dawkę hormonów tarczycy.
Zawsze przed operacją wykonuje się pewien pakiet badań, na pewno morfologia, układ krzepnięcia, grupa krwi, również hormony tarczycowe. Jest konsultacja przed zabiegiem operacyjnym, z chirurgiem i zawsze z anestezjologiem, który ostatecznie kwalifikuje pacjenta do zabiegu. Jeśli hormony tarczycowe są nieprawidłowe, poza normą, wówczas pacjent jest zazwyczaj odsyłany do endokrynologa po wspomaganie farmakologiczne, aby pacjenta wyrównać. W sytuacji, gdy poziom hormonów jest graniczny, endokrynolog może wydać zaświadczenie, że pacjent jednak może być operowany. Badania są wówczas wykonywane w celu zakwalifikowania pacjenta do operacji.
