Poniższy artykuł jest zapisem webinaru (cz. II) , który odbył się 23.05.2023 r.
Jeśli nie miałeś okazji zapoznać się z pierwszą częścią pierwszą, znajdziesz ją TUTAJ.
Spis treści
- Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, czyli ZZSK
- Łuszczycowe zapalenie stawów
- Reaktywne artiopatie
- Układowe zapalenia naczyń
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, czyli ZZSK
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) jest najczęściej występującą spondyloartropatią zapalną, choć w skali ogólnej jest to choroba rzadka, mniej powszechna niż na przykład reumatoidalne zapalenie stawów. Jest to choroba autoimmunologiczna, co oznacza, że organizm pacjenta atakuje własne tkanki – w tym przypadku, stawy kręgosłupa.
Mimo że reumatologia jest często kojarzona z leczeniem chorób osób starszych, takich jak osteoporoza czy choroba zwyrodnieniowa stawów, wiele chorób z tego zakresu, w tym ZZSK, dotyka osób w sile wieku. Najczęściej choroba ta pojawia się u osób w wieku do 40 lat, a szczególnie u tych, którzy są w wieku 20-30 lat. Mężczyźni są dwa do trzy razy bardziej narażeni na tę chorobę niż kobiety. Zdarzają się jednak przypadki występowania choroby po 40. roku życia, choć są one rzadkie. Choroba ta ma istotny wpływ na jakość życia, ponieważ dotyka osoby młode, które są aktywne zawodowo i często stają się nagle niewydolne z powodu bólu i sztywności stawów.
Objawy ZZSK
Pacjent z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK) często doświadcza ogólnych objawów, takich jak nagłe uczucie zmęczenia, podwyższona ciepłota ciała, utrata masy ciała bez widocznego powodu. W późniejszych stadiach, do tych objawów dołączają się konkretne symptomy charakterystyczne dla ZZSK.
Głównym symptomem jest ból zapalny krzyża, który najbardziej dokucza pacjentowi rano i podczas spoczynku. Ból ten może promieniować do pośladków. Aktywność fizyczna, w przeciwieństwie do wielu innych chorób, przynosi ulgę. Rano pacjent może czuć sztywność, trwającą godzinę lub dłużej, ale ruch zazwyczaj pomaga zmniejszyć te dolegliwości bólowe.
Kolejnym objawem jest ograniczenie ruchomości kręgosłupa. Pogarsza się ona z dnia na dzień, z tygodnia na tydzień, z miesiąca na miesiąc. Może to negatywnie wpływać na funkcjonowanie pacjenta, na przykład w pracy.
Ponadto, pacjent może doświadczyć zapalenia stawów obwodowych, takich jak stawy biodrowe czy ramienne, które mogą powodować ból. Może wystąpić zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, które objawia się bólem, zaczerwienieniem, światłowstrętem i pogorszeniem widzenia. Inne możliwe dolegliwości to białkomocz, zapalenie nerek oraz problemy z aortą wstępującą.
Diagnostyka i leczenie ZZSK
Pomimo nazwy, ZZSK nie ogranicza się tylko do stawów. Może wpływać na wiele innych części ciała, takich jak oczy, nerki, a nawet układ krążenia. Dlatego do monitorowania stanu zdrowia pacjentów z ZZSK często wykorzystywane jest echo serca. Pomaga ono zidentyfikować ewentualne poszerzenia aorty.
Rozpoznanie ZZSK opiera się na szeregu badań. Antygen HLA-B27 jest obecny u 96% pacjentów z ZZSK, co czyni go kluczowym markerem diagnostycznym. Chociaż obecność tego antygenu nie jest równoznaczna z rozwojem ZZSK, jego brak znacznie obniża ryzyko wystąpienia choroby. Poza tym sprawdza się markery stanu zapalnego, takie jak OB i CRP, które u chorych często są podwyższone.
Leczenie ZZSK zazwyczaj rozpoczyna się od podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak diklofenak, ketoprofen, meloksykam, etoricoxib, celecoxib, nemesulid, a nawet ibuprofen. Leki te pomagają zmniejszyć ból i stan zapalny. Jeżeli zajęcie stawów obwodowych nie ulega poprawie po podaniu NLPZ, mogą być dołączane leki modyfikujące przebieg choroby, takie jak metotreksat czy lulfasalazyna.
W przypadku niewystarczającej skuteczności standardowych leków, w leczeniu ZZSK mogą być stosowane innowacyjne leki biologiczne. Skuteczne w leczeniu chorób okazują się inhibitory kinaz janusowych (iJAK), infliksymab, adalimumab (anty-TNF), sekukinumab i iksekizumab (inhibitory interleukiny 17). Leki te mogą prowadzić do remisji, czyli znacznego zmniejszenia lub zaniku objawów. Gdy inne metody leczenia nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, stosuje się leczenie operacyjne.
Nieleczone ZZSK może prowadzić do poważnych powikłań, w tym do zgonu spowodowanego komplikacjami sercowo-naczyniowymi. Przewlekły stan zapalny może prowadzić do skostnienia całego kręgosłupa (tzw. kija bambusowego), prowadząc do niepełnosprawności i uniemożliwiając normalne funkcjonowanie.
Wpływ ZZSK na płodość i poród
Zgodnie z dostępnymi danymi naukowymi, ZZSK nie wydaje się wpływać na płodność u kobiet. Są to dobre wiadomości dla wszystkich kobiet z ZZSK, które planują zostać matkami. Warto jednak zaznaczyć, że po porodzie może nastąpić zaostrzenie choroby. Warto jednak pamiętać, że zaostrzenie choroby można skutecznie leczyć, podobnie jak początkowe objawy ZZSK.
Chociaż ZZSK nie wpływa bezpośrednio na płodność, choroba ta może mieć wpływ na przebieg porodu. Dlaczego? Ponieważ ZZSK może ograniczyć ruchomość kręgosłupa i innych struktur, które odgrywają kluczową rolę podczas porodu. Na przykład spojenie łonowe, które jest jednym z ważniejszych elementów w prawidłowym porodzie, u kobiet z ZZSK może nie funkcjonować tak skutecznie, jak powinno. To może ograniczyć możliwość porodu naturalnego i zwiększyć prawdopodobieństwo konieczności wykonania cesarskiego cięcia.
Co do bólu podczas porodu, jest to kwestia indywidualna dla każdej kobiety. W Polsce, niestety, nie zawsze jest dostęp do znieczulenia podczas porodu naturalnego. W przypadku cięcia cesarskiego zawsze stosuje się znieczulenie, więc nie powinien być on bolesny.
Łuszczycowe zapalenie stawów
Łuszczycowe zapalenie stawów to przewlekła, autoimmunologiczna choroba. Choć nazwa mogłaby na to wskazywać, nie zawsze towarzyszy jej łuszczyca skóry. Występuje ona u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów w około 10-40% przypadków. Choroba ta często dotyka osoby w wieku od 20 do 50 lat.
Wyróżnia się kilka postaci tej choroby, takie jak:
- postać nielicznostawowa,
- postać wielostawowa,
- postać z zajęciem stawów kręgosłupa lub bez,
- a także postać okaleczającą, która jest najcięższą formą i może prowadzić do deformacji palców z powodu niszczenia kości.
W łuszczycowym zapaleniu stawów, oprócz stawów, może być również zaangażowana skóra. Zmiany mogą pojawić się również na paznokciach, często jeszcze przed wystąpieniem zmian skórnych.
Charakterystyczne dla łuszczycowego zapalenia stawów są również zmiany w narządzie wzroku. Choroba ta może wpływać zarówno na dłonie, jak i stopy, ale nie musi dotyczyć obu jednocześnie.
Diagnostyka i leczenie łuszczycowego zapalenia stawów
Aby zdiagnozować łuszczycowe zapalenie stawów, konieczne jest spełnienie kryteriów diagnostycznych, które obejmują zapalenie stawów lub przyczepów ścięgnistych (entez), a także dodatkowe objawy, takie jak łuszczyca skóry, zmiany na paznokciach, czy objaw palców teleskopowych.
Badania laboratoryjne mogą wykazać wzrost OB (odczyn Biernackiego) i CRP (białko C-reaktywne), które są markerami stanu zapalnego. Badania genetyczne z kolei mogą wykazać obecność antygenu HLA-B27, który jest często związany z łuszczycowym zapaleniem stawów.
Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów zależy od stopnia zaawansowania choroby i objawów. Może obejmować niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki modyfikujące przebieg choroby, oraz w niektórych przypadkach leczenie biologiczne, na przykład z zastosowaniem ustekinumabu, który jest inhibitorem interleukin 12 i 23.
Przeczytaj też: Łuszczycowe zapalenie stawów – jak jeść i nie zwariować?
Reaktywne artiopatie
Reaktywne artropatie są rodzajem zapalenia stawów, które występuje jako odpowiedź na infekcję w innym miejscu w organizmie. Charakterystyczne jest dla nich opóźnienie – objawy związane ze stawami mogą wystąpić tygodnie po pierwotnej infekcji. Najczęściej związane są z bakteriami takimi jak Salmonella, Shigella, Yersinia (przewód pokarmowy), oraz bakterie przenoszone drogą płciową, takie jak Chlamydia trachomatis czy Neisseria gonorrhoeae.
U chorych w pierwszej kolejności pojawiają się objawy związane z infekcją, np. biegunka, wymioty, bolesne oddawanie moczu, a następnie dołączają do nich objawy zapalenia stawów. Zmiany stawowe są często asymetryczne i dotyczą dużych stawów obwodowych. Dodatkowo mogą wystąpić objawy ogólne, takie jak złe samopoczucie, utrata masy ciała, podwyższona ciepłota ciała.
Diagnostyka i leczenie reaktywnych artiopatii
W ramach diagnostyki wykonuje się badania serologiczne, które pozwalają na identyfikację przeciwciał przeciwko konkretnym patogenom. Warto oznaczyć immunoglobuliny w klasach IgM i IgG, a w przypadku Yersinii również IgA. Możemy oznaczać też Salmonellę, Shigellę, Chlamydię Pneumoniae i Trachomatis, Mycoplasmę Pneumoniae, Yersinię, Campylobacter. Pomocne może się też okazać wykorzystanie rentgena lub rezonansu magnetycznego.
Leczenie przede wszystkim polega na zwalczaniu infekcji oraz łagodzeniu objawów stawowych. Zastosowanie mają niesteroidowe leki przeciwzapalne, a w przypadku zajęcia konkretnego stawu, można podać doń glikokortykosteroid. Kiedy standardowe metody leczenia nie przynoszą oczekiwanych efektów, stosuje się leczenie biologiczne.
Reaktywne artropatie są schorzeniem poważnym, mogą utrzymywać się przez długi czas – kilka miesięcy, a nawet kilka lat. W odróżnieniu od poinfekcyjnej artropatii, której objawy mijają razem z ustąpieniem infekcji, w reaktywnej artropatii zapalenie stawów może utrzymywać się długo po wyzdrowieniu z infekcji.
Podchodząc do pacjenta z podejrzeniem reaktywnej artropatii, lekarz musi przeprowadzić szczegółowy wywiad dotyczący niedawnych infekcji, a także przeprowadzić dokładne badania serologiczne, aby określić, czy pacjent mógł być narażony na bakterie, które mogły wywołać reaktywną artropatię.
Czy reaktywne zapalenie stawów można wyleczyć?
Reaktywne zapalenie stawów nie jest chorobą, którą można całkowicie wyleczyć, przynajmniej według obecnej wiedzy medycznej. Jest to raczej przewlekła choroba zapalna o podłożu immunologicznym, która wywołana jest nieprawidłową odpowiedzią układu immunologicznego na przebyte zakażenie.
Mimo to leczenie może skutecznie pomóc w kontrolowaniu objawów i zapobieganiu poważniejszym powikłaniom. Chociaż leczenie antybiotykami może pomóc w zmniejszeniu nasilenia objawów lub skróceniu ich czasu trwania, nie jest to równoznaczne z całkowitym wyleczeniem choroby. Najważniejszym celem leczenia jest zatem doprowadzenie do remisji, gdzie objawy są minimalne lub nieobecne.
Układowe zapalenia naczyń
Układowe zapalenia naczyń to grupa bardzo ciężkich chorób, które rzadko występują, ale gdy już się pojawią, ich skutki mogą być porównywalne do chorób nowotworowych. Jeśli nie podejmie się leczenia, przeżycie z chorobą, taką jak guzkowe zapalenie tętnic, wynosi zazwyczaj rok, maksymalnie dwa lata. W przypadku chorób związanych z ANCA takich jak ziarniakowatość z zapaleniem naczyń, nieleczona choroba może prowadzić do śmierci w ciągu kilku miesięcy.
Jednym z prostszych podziałów układowych zapaleń naczyń jest podział ze względu na wielkość naczynia, które jest zajęte: duże, średnie, małe, lub różne kombinacje tych kategorii. Zapalenia naczyń są chorobami zapalnymi, w trakcie których dochodzi do uszkodzenia ściany naczynia. To uszkodzenie może albo prowadzić do przerwania ciągłości ściany naczynia, powodując krwawienia, albo do zwężenia naczynia, prowadząc do niedokrwienia.
Przykładowe choroby układowych zapaleń naczyń to choroba Takayasu oraz olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic. Istnieje pewna debata, czy są to dwie różne choroby, czy jedna i ta sama, ze względu na podobieństwa w ich przebiegu. Choroba Takayasu występuje głównie u osób młodszych, a olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic u osób starszych. W związku z tym mogą być postrzegane jako jedna choroba, która występuje w różnym wieku.
Objawy układowego zapalenia naczyń
Układowe zapalenia naczyń charakteryzują się zajęciem dużych naczyń, takich jak aorta i jej rozgałęzienia. Częstym objawem jest różnica ciśnienia pomiędzy kończynami, wynikająca ze zwężenia jednego z naczyń. Na przykład, jeśli lewa tętnica podobojczykowa jest zwężona, ciśnienie krwi może być znacznie niższe w lewej kończynie. Różnica ciśnienia może sugerować zapalenie naczyń dużego kalibru, takie jak choroba Takayasu lub olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, choć zwężenie może być również spowodowane innymi przyczynami, takimi jak miażdżyca.
Inne objawy układowego zapalenia naczyń to wysoki stan zapalny, który objawia się bardzo wysokimi wartościami markerów stanu zapalnego, takich jak CRP i OB, a także chromanie, zarówno żuchwy, jak i kończyn. Chromanie jest wynikiem zmęczenia kończyn spowodowanego niedostatecznym przepływem krwi z powodu zapalenia w ścianie naczynia.
Dodatkowo w przebiegu olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic często występuje polimialgia reumatyczna, czyli układowa choroba tkanki łącznej, która również charakteryzuje się wysokimi markerami stanu zapalnego. Istotne jest, aby pamiętać, że olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic może prowadzić do utraty wzroku, jeśli zajmuje tętnice rzęskowe tylne. Jest to jeden z niewielu stanów bezpośredniego zagrożenia zdrowia w reumatologii, który wymaga podania bardzo wysokich dawek glikokortykosteroidów (sterydów) dożylnie, aby zminimalizować ryzyko utraty wzroku. Bez leczenia, pacjent może stracić wzrok w obu oczach w ciągu kilku tygodni.
Leczenie układowego zapalenia naczyń
Leczenie układowego zapalenia naczyń skupia się na kontrolowaniu objawów oraz zahamowaniu dalszego rozwoju choroby. W celu zahamowania aktywnego procesu zapalnego, lekarze stosują glikokortykosteroidy, takie jak prednizon. Ta terapia ma na celu indukować remisję choroby i zwykle trwa kilka miesięcy. W jej trakcie pacjent musi regularnie monitorować swoje objawy i poddawać się badaniom kontrolnym.
Po osiągnięciu remisji, następuje etap utrzymania remisji. Zazwyczaj polega on na stopniowym zmniejszaniu dawek glikokortykosteroidów i zastosowaniu długotrwałej terapii immunosupresyjnej. W tej fazie leczenia często stosuje się azatioprynę, metotreksat lub mofetil mykofenolanu.
Leczenie układowego zapalenia naczyń to długotrwały proces, który wymaga stałej opieki medycznej. Lekarz musi ściśle monitorować stan zdrowia pacjenta, dostosowując terapię do zmieniających się objawów i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Pomimo tego, że jest to proces trudny i wymagający, prawidłowo prowadzone leczenie pozwala na kontrolę choroby.
