Wybiórczość pokarmowa – gdy dziecko odmawia jedzenia

Spis treści

1. Czym jest wybiórczość pokarmowa?
2. Przyczyny trudności związanych z jedzeniem
3. Zapobieganie wybiórczości pokarmowej
4. Konsekwencje wybiórczości pokarmowej
5. Postępowanie diagnostyczne u dziecka z trudnościami związanymi z jedzeniem
6. Jak pomóc dziecku ze skrajną wybiórczością pokarmową?
7. Podsumowanie

Żywienie dziecka jest istotne ze względu na konieczność zapewnienia mu składników odżywczych niezbędnych do optymalnego rozwoju. We wczesnym dzieciństwie mogą jednak wystąpić trudności w jedzeniu. Opiekunowie wówczas martwią się (niekiedy również obwiniają), że dziecko je tylko kilkanaście bezpiecznych dla niego produktów, a jego odżywianie nie wygląda tak, jak „powinno wyglądać” – nie spożywa zalecanych porcji, a to, co je nie zawsze przypomina piramidę zdrowego żywienia. W niniejszym artykule opisano zagadnienie wybiórczości pokarmowej tak, aby ułatwić opiekunom odpowiednie postępowanie.

Czym jest wybiórczość pokarmowa?

Wyróżnia się trzy postacie kliniczne trudności związanych z przyjmowaniem pokarmów we wczesnym dzieciństwie (mogą być od siebie zależne).

• Wybiórczość pokarmowa – preferencyjne spożywanie wybranych pokarmów o odpowiednich właściwościach sensorycznych tj. smak, kolor, konsystencja; często występuje u dzieci z zaburzeniem ze spektrum autyzmu.

• Neofobia pokarmowa – lęk przed próbowaniem nowych pokarmów; opisywany w literaturze naukowej jako naturalny etap rozwoju (mechanizm obronny zabezpieczający młody organizm przed spożyciem nowego – potencjalnie niebezpiecznego – pokarmu).

• Zaburzenia karmienia / ARFID (avoidant/restrictive food intake disorder) – ograniczanie lub unikanie przyjmowania pokarmów; trwa dłużej niż miesiąc i charakteryzuje się niemożnością doustnego przyjmowania pokarmu w ilości potrzebnej do optymalnego rozwoju (prawidłowego przybierania na masie i funkcjonowaniu psychospołecznym); opisana w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-11 jako zaburzenie psychiczne.

Przyczyny trudności związanych z jedzeniem

Przyczyny trudności związane z jedzeniem mogą mieć podłoże nieorganiczne lub organiczne.

Nieorganiczne, czyli środowiskowe tj. nieświadoma postawa opiekunów wzmacniająca trudne zachowania dziecka podczas posiłków np. nadmierne zamartwianie się opiekunów co do ilości i jakości spożywanych pokarmów pomimo prawidłowej masy ciała i rozwoju psychoruchowego.

Organiczne, czyli odmowa przyjmowania posiłku spowodowana m.in. bólem przy połykaniu (np. ból gardła, obrzęk), wadami anatomicznymi (np. rozszczep podniebienia, wady uzębienia, przerost migdałków), chorobami przewodu pokarmowego (np. celiakia, nieswoiste zapalenia jelit, przewlekłe zaparcia), wrodzonymi wadami metabolizmu (np. pierwotna nietolerancja laktozy), zakażeniami (np. układu moczowego).

Zapobieganie wybiórczości pokarmowej

Zapobieganie trudnościom związanym z jedzeniem z przyczyn nieorganicznych obejmują takie działania ze strony opiekunów jak:

• wielokrotna ekspozycja na zróżnicowane produkty,
• spożywanie tego samego posiłku, które otrzymuje dziecko,
• tworzenie pozytywnych doświadczeń podczas spożywania posiłków.

Konsekwencje wybiórczości pokarmowej

Skrajna wybiórczość pokarmowa o podłożu nieorganicznym u dzieci może prowadzić do niedoboru witamin lub mikroskładników. Niespożywane lub niewystarczające spożywanie pełnowartościowych posiłków, w tym mięsa oraz warzyw i owoców wiąże się zazwyczaj z niskim spożyciem żelaza.

Kiedy przyczyna wybiórczości pokarmowej u dziecka ma podłoże organiczne, może ona prowadzić do zaburzeń wzrastania (masy ciała i wzrostu), jak również do niedożywienia różnego stopnia.

Postępowanie diagnostyczne u dziecka z trudnościami związanymi z jedzeniem

Postępowanie w przypadku dziecka z trudnościami związanymi z jedzeniem może obejmować:

• zebranie wywiadu żywieniowo-zdrowotnego (z uwzględnieniem okresu okołoporodowego i wczesnego rozwoju dziecka) oraz psychologicznego (z uwzględnieniem stanu emocjonalnego i poziomu lęku matki, jak również obserwacja wzajemnych interakcji matka–dziecko),
• analizę dotychczasowego schematu żywienia (liczba posiłków i oferowanych przekąsek w ciągu dnia i nocy),
• analizę diety dziecka, w tym kaloryczności posiłków oraz ich różnorodności (lista wszystkich akceptowanych przez dziecko pokarmów oraz dzienniczek żywienia dziecka),
• badanie przedmiotowe oraz badania laboratoryjne w celu wykluczenia trudności w karmieniu z przyczyn organicznych,
• obserwację i analizę spożywania posiłków (materiał filmowy z domu lub obserwacja bezpośrednia np. w szpitalu),
• przydatna w diagnostyce trudności związanych z karmieniem może okazać się również wypełniona przez rodzica „Skala MCH związana z karmieniem dziecka – wersja polska”.

>>> Pobierz plik w PDF <<<

Jak pomóc dziecku ze skrajną wybiórczością pokarmową?

Jeśli dziecko rozwija się prawidłowo, przybiera na masie, a wyniki badań laboratoryjnych wskazują, że nie ma żadnych niedoborów pokarmowych, należy kierować się następującą zasadą: „Rodzic/opiekun decyduje, KIEDY i CO dziecko zje, natomiast dziecko decyduje, CZY i ILE zje.”

Odpowiedni podział ról, czyli kiedy rodzic jest odpowiedzialny za to (i tylko za to), co ląduje na rodzinnym stole, a dziecko decyduje, czy ma ochotę zjeść dany posiłek i w jakiej ilości go zje, prezentuje podejście bez szkody dla emocjonalnego, społecznego i fizycznego zdrowia dziecka. Poniżej kilka wskazówek, które ułatwią postępowanie według powyższej zasady.

• Buduj postawę zrozumienia w przypadku odmowy posiłku („W porządku, jeśli nie jesteś głodny”, „Nie musisz zjeść wszystkiego, zjedz tyle ile potrzebujesz”). Pozwól, aby dziecko reagowało na wewnętrzne sygnały związane z jedzeniem. Dzieci, których potrzeby i obawy są rozumiane, szanowane i przepracowane, inaczej postrzegają jedzenie. Pozytywny stosunek do jedzenia buduj na zasadzie partnerstwa przy posiłkach – karmienie „na siłę” może tylko pogłębić problem.
• Zadbaj o spokojną atmosferę przy stole – pomoże to zredukować stres, lęk i wewnętrzne zmagania dziecka przy stole. Zachowaj spokój, nie walcz o każdy kęs i nie komentuj czy i ile dziecko zjadło.
• Pamiętaj, że spożywanie posiłku przez dziecko może trwać nawet ok. 20 minut.
• Zaakceptuj to, że dziecko może jednego dnia nic nie zjeść na obiad, innego zostawić trochę jedzenia na talerzu, a jeszcze innego poprosić o dokładkę. Dzieci jedzą dużo w niektóre dni, a w inne z różnych powodów mogą odmówić nawet ulubionego posiłku (brak uczucia głodu, smutek, zbliżająca się infekcja, chęć oddania stolca w najbliższym czasie, uczucie dyskomfortu w przewodzie pokarmowym ze względu na wcześniej spożyty posiłek).
• Nadal serwuj to, co zwykle, ale stawiaj obok inne produkty; dziecko sięgnie po nie, kiedy będzie gotowe – wtedy, kiedy poziom niepokoju zostanie zredukowany i uzna, że dany pokarm jest bezpieczny. Nastąpi to poprzez obserwację rodziców, którzy n-ty raz spożywają dany produkt czy posiłek.
• Zastanów się, czy przyczyną odmawiania posiłków przez dziecko nie jest brak odczuwania głodu spowodowany spożywaniem przez dziecko soczków, chrupków, tubek owocowych, słodyczy itp.
• Monitoruj zmiany w siatkach centylowych w książęczce zdrowia (percentyle mówią o tym, jak duże jest dziecko w stosunku do innych dzieci w tym samym wieku). Pamiętaj, że dziesiąty percentyl może być prawidłowy dla dziecka – może ono np. odwzorowywać rytm wzrastania jednego z rodziców.

Podsumowanie

W przypadku, kiedy dziecko ma trudności z jedzeniem i jednocześnie nieprawidłowo przybiera na masie, jego rozwój psychoruchowy jest opóźniony lub wyniki badań wskazują na nieprawidłowości, konieczna jest konsultacja lekarska i dalsza diagnostyka.

W innych przypadkach wystarczy popracować nad (często nieświadomym) podejściem, które może pogarszać początkowe problemy dziecka z jedzeniem. Trudności z jedzeniem o podłożu nieorganicznym (behawioralnym) można pokonać, jeśli pozwoli się jeść dziecku zgodnie z sygnałami pochodzącymi z jego własnego ciała (to CZY zje i ILE zje podczas zaoferowanego posiłku, zależy od niego).

Piśmiennictwo

1. Farrow CV, Coulthard H. Relationships between sensory sensitivity, anxiety and selective eating in children. Appetite. 2012 Jun;58(3):842-6. doi: 10.1016/j.appet.2012.01.017. Epub 2012 Feb 2. PMID: 22326881.
2. Neofobia żywieniowa – zaburzenie czy etap w rozwoju dziecka? – Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej (pzh.gov.pl)
3. Pediatria Polska – Polish Journal of Paediatrics 2019; 94 (5)  PPED_Art_38639-10.pdf
4. Taylor CM, Emmett PM. Picky eating in children: causes and consequences. Proc Nutr Soc. 2019 May;78(2):161-169. doi: 10.1017/S0029665118002586. Epub 2018 Nov 5. PMID: 30392488; PMCID: PMC6398579.
5. Taylor CM, Emmett PM. Picky eating in children: causes and consequences. Proc Nutr Soc. 2019 May;78(2):161-169. doi: 10.1017/S0029665118002586. Epub 2018 Nov 5. PMID: 30392488; PMCID: PMC6398579.
6. Zaburzenie polegające na ograniczaniu/unikaniu przyjmowania pokarmów, czyli co wiemy o ARFID? – Artykuły przeglądowe – Artykuły i wytyczne – Pediatria – Medycyna Praktyczna dla lekarzy (mp.pl)