Toksokaroza jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych na świecie chorób pasożytniczych, wywoływaną przez larwy glist z rodzaju Toxocara.  Na zachorowanie najbardziej narażone są małe dzieci oraz właściciele psów i kotów. Do zarażenia może dojść w piaskownicy, w ogrodzie, w parku oraz w trakcie spożywania niemytych owoców i warzyw. 

Spis treści

1. Czym jest toksokaroza? 
2. Jak dochodzi do zakażenia toksokarozą?  
3. Toksokaroza – objawy chorobowe 
   • Toksokaroza trzewna (układowa) 
   • Toksokaroza oczna 
   • Toksokaroza mózgowa 
   • Toksokaroza ukryta 
4. Rozpoznanie toksokarozy 
5. Toksokaroza – leczenie 
6. Toksokaroza – profilaktyka zarażeń 

Czym jest toksokaroza? 

Toksokaroza jest odzwierzęcą chorobą pasożytniczą (zoonozą) wywoływaną przez larwy dwóch gatunków nicieni: Toxocara canis (glista psia), rzadziej Toxocara cati (glista kocia). Po raz pierwszy zarażenie człowieka Toxocara spp. opisał Wilder w 1950 r.. Zidentyfikował on larwę nicienia nieznanego gatunku w ziarniniaku siatkówki u dziecka. W 1952 r. Beaver i wsp. wykazali powiązanie objawów klinicznych i eozynofilii u dzieci z obecnością glisty w bioptatach wątroby.  

Choroba jest powszechna na całym świecie – szacuje się, że w niektórych rejonach świata zarażenia mogą sięgać nawet 40% populacji. W Polsce nadzór nad toksokarozą prowadzony był do 2008 r. Obecnie choroba nie podlega zgłaszaniu do sanepidu, stąd informacje na temat jej faktycznego występowania są niedoszacowane. W ostatnim roku raportowania (2008 r.) zgłoszono w Polsce 647 przypadków. 

Jak dochodzi do zakażenia toksokarozą?  

Żywicielami ostatecznymi glist Toxocara spp., u których pasożyty osiągają dojrzałość płciową, są psy, koty, wilki, lisy, rzadziej inne zwierzęta.  

Dojrzałe samice Toxocara spp. znoszą w przewodzie pokarmowym zwierząt do 20 tys. jaj w ciągu doby. Jaja wraz z kałem wydalane są do środowiska zewnętrznego. W glebie lub piasku jaja dojrzewają przez ok. 3 tygodnie do osiągnięcia stadium zakaźnego zawierającego larwę. Dojrzałe jaja mogą przetrwać w środowisku, zachowując swoją inwazyjność, przez wiele lat. 

>> Przeczytaj też: Czyste piaskownice – zadbajmy o bezpieczeństwo dzieci – Centrum Wiedzy ALAB laboratoria

Człowiek jest żywicielem przypadkowym – pasożyty w organizmie ludzkim nie dojrzewają i nie namnażają się.  Do zarażenia ludzi dochodzi drogą pokarmową, na skutek spożycia jaj glist wraz z żywnością zanieczyszczoną ziemią (owoce, warzywa) lub poprzez przeniesienie jaj do ust brudnymi rękoma po kontakcie z glebą, piaskiem, odchodami zwierząt. Na zarażenie najbardziej narażeni są właściciele psów i kotów (szczególnie szczeniąt i kociąt) oraz dzieci, które bawiąc się w piaskownicy, ogródku czy parku, często wkładają ręce do ust lub połykają ziemię (geofagia).  

Jaja glisty po połknięciu przez człowieka przemieszczają się do dwunastnicy, gdzie dochodzi do uwolnienia z nich larw. Larwy przedostają się do światła naczyń krwionośnych i wraz z krwią wędrują do wątroby. Część larw pozostaje w wątrobie i obumiera, część wędruje do innych narządów i tkanek (płuc, oka, serca, mięśni, mózgu). Migracja larw wiąże się z wystąpieniem objawów chorobowych. W zakażonych tkankach larwy tworzą ziarniniaki, z których mogą ponownie uwolnić się i przemieścić do innych narządów. Larwy mogą pozostać w organizmie człowieka nawet przez 10 lat. Nie ma zagrożenia przedostania się larw przez łożysko kobiety ciężarnej na płód. Chory człowiek nie jest zakaźny dla otoczenia.

Toksokaroza – objawy chorobowe 

Objawy kliniczne toksokarozy są zależne od masywności inwazji, siły reakcji organizmu oraz umiejscowienia ziarniniaków. Choroba często ma przebieg bezobjawowy, bez występowania dolegliwości, a jej wykrycie może być całkiem przypadkowe, np. przy okazji wykonywania badań laboratoryjnych.

Postacie toksokarozy: 

Toksokaroza trzewna (układowa) 

Postać znana jest również pod nazwą zespołu larwy trzewnej wędrującej. Występuje najczęściej u dzieci, na skutek masywnego zarażenia. Objawy związane są z migracją larw drogą krwionośną do różnych narządów. Wczesne objawy toksokarozy są mało charakterystyczne. Najczęściej występują: 

• osłabienie,  
• zmniejszone łaknienie,  
• mdłości,  
• bóle głowy, brzucha, oczu, kończyn.  

Mogą nasilać się objawy alergii, pojawiają się wysypki skórne, kaszel, obrzęki kończyn. Objawom mogą towarzyszyć stany podgorączkowe lub gorączka, wzmożona potliwość, nadpobudliwość emocjonalna.  

W badaniu przedmiotowym (fizykalnym) obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby (różne nasilenie w zależności od okresu choroby), powiększenie śledziony. W badaniach laboratoryjnych charakterystyczna jest leukocytoza, eozynofilia, nieznaczny wzrost aktywności aminotransferaz.  

Toksokaroza oczna 

Jest rzadką postacią choroby, pojawia się zazwyczaj po upływie kilku lat od zarażenia. W jej przebiegu występują jednostronne zmiany oczne z obniżeniem ostrości wzroku, zezem lub całkowitą utratą widzenia jednym okiem. W dnie oka stwierdza się zmiany zapalne, błony proliferacyjne, ziarniniaki, odwarstwienie siatkówki, wtórną zaćmę. 

Toksokaroza mózgowa 

W przebiegu choroby występują zmiany neurologiczne spowodowane tworzeniem się ziarniniaków w mózgu. Mogą pojawić się bóle i zawroty głowy, zmiany zachowania, napady padaczki.  

Toksokaroza ukryta 

Toksokarozę ukrytą cechuje wystąpienie mało charakterystycznych objawów. Mogą pojawić się: 

• zapalenie oskrzeli,  
• zapalenie płuc,  
• astma,  
• przewlekła pokrzywka,  
• powiększenie węzłów chłonnych,  
• zapalenie mięśni lub stawów.  

Rozpoznanie często opiera się na podstawie złagodzenia lub ustąpienia objawów po zastosowaniu leczenia przeciwpasożytniczego. Postać ukryta może przejść w toksokarozę trzewną lub oczną. 

Rozpoznanie toksokarozy 

Ze względu na nieswoistość objawów, rozpoznanie zarażenia glistą psią lub glistą kocią opiera się na wywiadzie epidemiologicznym (najbliższe otoczenie, nawyki pacjenta) oraz na badaniach laboratoryjnych.  

Badania laboratoryjne w kierunku toksokarozy:  

• Badania serologiczne (ELISA, Western Blot – test potwierdzenia) – w przebiegu toksokarozy we krwi pojawiają się swoiste przeciwciała. W badaniach serologicznych najczęściej oznaczana się przeciwciała w klasach IgG i IgA, rzadziej w klasie IgE. Jako próbkę do badania pobiera się krew z żyły. Wysokość miana (stężenia) przeciwciał związana jest z fazą choroby i masywnością inwazji pasożytów. Wysokie miano występuje w przebiegu zespołu larwy wędrującej trzewnej, niskie miano może wskazywać na małą inwazję lub dawne zarażenie. Dla odróżnienia ostrej fazy zarażenia od przewlekłego okresu choroby wykonuje się oznaczenie awidności (siły wiązania z antygenem) przeciwciał IgG. W przypadku toksokarozy ocznej poziom przeciwciał jest niski, a wynik badania może być ujemny.  

• Metody mikroskopowe – nie stosuje się ich rutynowo ze względu na konieczność pozyskania materiału do badania metodami inwazyjnymi (biopsja, operacja) oraz subiektywność odczytu zależną od doświadczenia diagnosty. 

UWAGA: Badanie kału nie ma znaczenia diagnostycznego, ponieważ żadna postać pasożyta nie jest wydalana z kałem. Wykonanie badania może mieć znaczenie dla wykluczenia innych chorób pasożytniczych (diagnostyka różnicowa). 

Badania laboratoryjne dodatkowe: 

W przebiegu toksokarozy występuje leukocytoza (zwiększona liczba krwinek białych) i eozynofilia (zwiększony odsetek granulocytów kwasochłonnych). Oprócz tego odchylenia w badaniach laboratoryjnych to podwyższony poziom gammaglobulin (hipergammaglobulinemia) i wysokie stężenie immunoglobulin klasy IgE. Możliwe jest nieznaczne podwyższenie aktywności aminotransferaz (ALT, AST). 

Toksokaroza – leczenie 

Wskazania do leczenia i metody terapii są zależne od: 

• wieku pacjenta,  
• objawów klinicznych,  
• odchyleń w badaniach laboratoryjnych, 
• czasu, jaki upłynął od zarażenia.  

Bezobjawowe zarażenie Toxocara spp. nie wymaga leczenia. Terapię pacjentów z objawową toksokarozą prowadzą lekarze specjaliści. Pacjenci przyjmują leki przeciwpasożytnicze. W toksokarozie ocznej stosuje się dodatkowo glikokortykosteroidy oraz leczenie zabiegowe.  

Rokowanie po przejściu choroby jest dobre w przypadku niepełnego zespołu larwy wędrującej trzewnej i w toksokarozie ukrytej. Poważne następstwa dla zdrowia mogą wystąpić przy ocznej postaci zarażenia oraz w przypadku osadzenia się larw w mózgu lub mięśniu sercowym.  

Odchylenia w badaniach przedmiotowych i laboratoryjnych ustępują powoli. Eozynofilia utrzymuje się po zakończeniu leczenia przez kilka miesięcy, poziom swoistych przeciwciał w klasie IgG spada po 1-2 latach.  

Nie ma skutecznej metody na potwierdzenie zabicia w trakcie terapii wszystkich larw. Osoby zarażone, niezależnie od postaci toksokarozy i leczenia, powinny przejść okresową kontrolę dna oka. 

Toksokaroza – profilaktyka zarażeń 

Przeciwdziałanie zarażeniom glistą psią lub kocią opiera się na metodach nieswoistych.  

Profilaktyce sprzyja: 

• regularne odrobaczanie zwierząt domowych, 
• przestrzeganie podstawowych zasad higieny osobistej (mycie rąk po kontakcie z ziemią, zwierzętami, przed jedzeniem), 
• przestrzeganie higieny spożywania żywności (mycie owoców i warzyw przed spożyciem), 
• zabezpieczanie piaskownic przed zanieczyszczeniem przez zwierzęta (przykrywanie, okresowa wymiana piasku). 

>> Dowiedz się też: Kiedy podejrzewać infekcję pasożytniczą u dziecka? – Centrum Wiedzy ALAB laboratoria

---

Piśmiennictwo 

1. Dickson Despommier „Toxocariasis: Clinical Aspects, Epidemiology, Medical Ecology, and Molecular Aspects”  Clin Microbiol Rev.2003 Apr; 16(2): 265–272.  

2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5998503/   

3. Raport Głównego Inspektora Sanitarnego stan sanitarny kraju w roku 2010; PIS 

4. dr n.med. Ewa Talarek, (aktualizacja 15.02.2022: Magdalena Wiercińska) „Toksokaroza (zarażenie glistą psią lub glistą kocią): przyczyny, objawy i leczenie” https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zarazenia-pasozytnicze/161817,toksokaroza  (dostęp 27.03.2024 r.) 

5. CDC „Parasites – Toxocariasis (also known as Roundworm Infection)” https://www.cdc.gov/parasites/toxocariasis/ (dostęp 27.03.2024 r.) 

6. Małgorzata Paul, Jerzy Stefaniak „Toksokaroza”  https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.18.4.5.?postlogin=  (dostęp 30.03.2024 r.) 

7. Jolanta Popielska „Etiologia, obraz kliniczny i diagnostyka zarażeń pasożytniczych układu oddechowego i nerwowego” materiały Fundacji Centrum Mikrobiologii Klinicznej i KOROUN – kurs specjalizacyjny marzec 2015; Warszawa 

Błonica, zwana również dyfterytem lub krupem, jest ciężką i zagrażającą życiu chorobą zakaźną. Skutecznym sposobem na uniknięcie zachorowania na błonicę są szczepienia ochronne. Obserwowany w ostatnim czasie spadek wyszczepialności dzieci w Polsce powoduje, że temat błonicy powraca i pojawia się obawa, czy dawno zapomniana choroba znowu da o sobie znać. 

Spis treści

1. Błonica – co to za choroba i co ją wywołuje?  
2. Gdzie można zarazić się błonicą? 
   • Epidemiologia błonicy – jak dochodzi do zarażenia? 
3. Jak dochodzi do rozwoju błonicy? 
4. Rodzaje i objawy błonicy
   • Błonica gardła
   • Błonica nosa  
   • Błonica skóry 
   • Powikłania błonicy
5. Diagnostyka laboratoryjna błonicy 
6. Leczenie błonicy  
7. Profilaktyka błonicy 

Błonica – co to za choroba i co ją wywołuje?  

Błonica jest bakteryjną chorobą zakaźną wywoływaną przez maczugowce błonicy (Corynebacterium diphteriae). Ich nazwa pochodzi od charakterystycznego kształtu komórek drobnoustrojów (Coryne – maczuga). Pierwszy opis błonicy pochodzi z IV w.p.n.e., a odkrycie bakterii jako czynnika odpowiedzialnego za charakterystyczne zmiany chorobowe miało miejsce w 1883 r.  

Gatunek Corynebacterium diphteriae dzieli się na cztery biotypy, ze względu na morfologię kolonii tworzonych na pożywkach bakteriologicznych i właściwości biochemiczne. Za większość zakażeń odpowiadają dwa typy: gravis i mitis. Infekcja dotyczy głównie górnych dróg oddechowych i skóry, ale zakażenie może prowadzić również do uszkodzenia serca, układu nerwowego i nerek. 

Gdzie można zarazić się błonicą? 

Błonica jest chorobą występującą na całym świecie i żaden region objęty nadzorem WHO (ang. World Health Organization) nie jest wolny od jej występowania. Choroba może dotyczyć każdego.  

Najczęściej pojawia się w gęsto zaludnionych, ubogich obszarach miejskich i wśród osób (głównie dzieci) nieszczepionych lub nie w pełni zaszczepionych. Najnowsze dane publikowane na stronie Światowej Organizacji Zdrowia dotyczą roku 2022, w którym najwięcej przypadków błonicy odnotowano w Rejonie Afrykańskim oraz Rejonie Azji Południowo-Wschodniej. Niepokojący jest też wzrost liczby przypadków w Regionie Europejskim.  

Mimo że w Polsce nie odnotowano w ostatnich latach żadnego przypadku błonicy, jej występowanie w innych krajach, do których często wędrujemy turystycznie, przy obserwowanym spadku wyszczepialności dzieci w Polsce, może spowodować, że choroba, o której już zapomnieliśmy, powróci.  

Epidemiologia błonicy – jak dochodzi do zarażenia? 

• Rezerwuar: jedynym rezerwuarem Corynebacterium diphteriae jest człowiek (chory, ozdrowieniec, nosiciel). 
• Drogi zakażenia: główną drogą przenoszenia drobnoustrojów jest droga kropelkowa. Do infekcji może dojść również poprzez bezpośredni kontakt z wydzieliną z dróg oddechowych lub owrzodzenia (wydzielina z owrzodzenia może być również przyczyną zakażenia dróg oddechowych). 
• Okres wylęgania i zakaźność: objawy infekcji pojawiają się zazwyczaj po 2-4 dniach choroby (1-10 dni). Zakaźność chorego zaczyna się w okresie wylęgania choroby (na dwa dni przed pojawieniem objawów), przez cały okres objawów klinicznych oraz do 4 dni od ustąpienia choroby u osób leczonych i 2-3 tyg. u osób nieleczonych.   

>> Przeczytaj też: Sezonowe zakażenia układu oddechowego – ostre zakażenia górnych dróg oddechowych – Centrum Wiedzy ALAB laboratoria

Jak dochodzi do rozwoju błonicy? 

Maczugowce błonicy namnażają się w miejscu zakażenia i zazwyczaj w nim pozostają, wywołując reakcję zapalną o umiarkowanym nasileniu. Głównym czynnikiem chorobotwórczości Corynebacterium diphteriae jest toksyna błonicza wytwarzana przez szczepy bakterii zakażone bakteriofagiem niosącym gen tox. 

Egzotoksyna uwalniana z komórek bakterii uszkadza nabłonek dróg oddechowych powodując powstawanie błon rzekomych. Po przedostaniu się do naczyń krwionośnych toksyna wraz z krwią dociera do narządów wewnętrznych wywołując systemowe objawy błonicy.

Rodzaje i objawy błonicy

Obraz kliniczny błonicy zależny jest od miejsca zakażenia, stanu odporności pacjenta i od zjadliwości szczepu bakteryjnego. Zakażenie może prowadzić do bezobjawowej kolonizacji, łagodnej postaci błonicy gardła lub postaci pełnoobjawowej, dającej również powikłania ze zgonem włącznie. Osoby zaszczepione przechodzą błonicę bezobjawowo lub z łagodnymi zmianami, rzadziej występują u nich powikłania. 

Błonica gardła 

Błonica gardła jest najczęstszą postacią infekcji wywoływanej przez maczugowce. Początek choroby jest nagły z zapaleniem wysiękowym gardła, bólem gardła i mięśni, niską gorączką i ogólnym złym samopoczuciem. Okoliczne węzły chłonne są powiększone.  

W ciągu 2-3 dni pojawiają się błony rzekome, które składają się z obumarłych komórek nabłonka, bakterii, leukocytów, erytrocytów i fibryny.  Błony pokrywają migdałki, języczek, podniebienie.  

Błony ściśle przylegają do powierzchni nabłonka, przy próbie ich usunięcia pojawia się krwawiąca powierzchnia. Po ok. tygodniu błony rzekome przemieszczają się i są odkrztuszane. Istnieje ryzyko aspiracji i uduszenia.  

Błonica nosa 

Błonica nosa jest najłagodniejszą postacią objawowego zakażenia Corynebacterium diphteriae. U pacjenta pojawia się ropna lub surowiczo- ropna wydzielina z nosa zawierająca krew. Błony rzekome zlokalizowane są głównie na śluzówce przegrody nosowej. Rzadko występują objawy ogólnoustrojowe.  

Błonica skóry 

Choroba rozwija się na skutek kontaktu ze skażonym materiałem. Bakterie przedostają się do tkanki podskórnej poprzez uszkodzoną skórę (zakażenie przyranne). Pojawiająca się początkowo grudka przechodzi w przewlekłe owrzodzenie o ostro odgraniczonych brzegach, pokryte szarobrązowym nalotem.  Zmiany goją się powoli, a przechorowanie daje długotrwałą odporność. 

Powikłania błonicy

• Błonica krtani i tchawicy – rozszerzenie się błon rzekomych na krtań i tchawicę może prowadzić do niewydolności oddechowej, pojawia się chrypka „szczekający kaszel”, bezgłos, duszność. 
• Zapalenie mięśnia sercowego – dyskretne dotyczy ok. 2/3 przypadków, objawowe występuje u 10 -20% pacjentów. Objawy zapalenia pojawiają się po 1-2 tygodniach od początku choroby.  Może prowadzić do trwałych zmian w mięśniu sercowym.  
• Objawy neurologiczne – pojawiają się często w pierwszych dniach choroby, uszkodzenie nerwów obwodowych (czuciowych, ruchowych) występuje zwyczaj w 3-6 tygodniu. Zmiany ustępują po wielu tygodniach, nie prowadzą do trwałych następstw. 
• Inne – błonica może dotyczyć również nerek, spojówek, ucha, pochwy, odbytu. 

Diagnostyka laboratoryjna błonicy 

W Polsce zgodnie z definicją na potrzeby nadzoru epidemiologicznego potwierdzone rozpoznanie błonicy wymaga spełnienia zarówno kryteriów klinicznych (objawy), jak i kryteriów laboratoryjnych.  Kryterium laboratoryjne obejmuje izolację z materiału klinicznego maczugowców błonicy wytwarzających toksynę.  

Diagnostyka mikrobiologiczna obejmuje: 

• preparat bezpośredni z materiału klinicznego, 
• posiew na podłoża bakteriologiczne (ze względu na swoją specyfikę, badanie wykonywane jest w dedykowanych pracowniach mikrobiologii), 
• wykrywanie wytwarzanie toksyny – test precypitacyjny Eleka lub badanie genetyczne w kierunku wykrycia genu kodującego toksynę. 

Leczenie błonicy  

Przy podejrzeniu błonicy konieczna jest hospitalizacja z monitorowaniem serca i wydolności oddechowej. Konieczne jest jak najszybsze (bez czekania na wyniki mikrobiologiczne) podanie antytoksyny błoniczej, która neutralizuje egzotoksynę i uniemożliwia jej wiązanie z komórkami gospodarza.  

Aby zapobiec dalszemu wytwarzaniu toksyny, podaje się pacjentowi antybiotyki, które działają na Corynebacterium diphteriae. Oprócz leczenia przyczynowego stosuje się leczenie objawowe (mechaniczne usuwanie błon rzekomych, intubacja lub tracheotomia, leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe). W okresie rekonwalescencji konieczne jest podanie szczepionki.  

Profilaktyka błonicy 

Szczepienia ochronne są najlepszym, najbardziej skutecznym sposobem zabezpieczenia przed zachorowaniem. Szczepionka zawiera nieaktywną toksynę błoniczą (toksoid). Obowiązkowe (bezpłatne) szczepienie przeciw błonicy obejmuje dzieci i młodzież do ukończenia 19 r.ż. 

Szczepienie podstawowe obejmuje 3 dawki podawane w 1 roku życia. W drugim roku życia podawana jest dawka uzupełniająca (czwarta), w 6 roku życia dawkę przypominająca (piąta).  

Ze względu na spadek odporności z upływem czasu, osobom dorosłym zalecane są co 10 lat dawki przypominające. Jest to szczególnie ważne dla osób podróżujących do krajów endemicznego występowania błonicy. Szczepienie przypominające może być wykonywane szczepionką przeciw błonicy i tężcowi lub szczepionką przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi. 

>> Przeczytaj: Kompleksowy przewodnik po diagnostyce krztuśca: jaki test wybrać? – Centrum Wiedzy ALAB laboratoria

Stosuje się też postępowanie poekspozycyjne. Osobom z kontaktu należy podać dawkę przypominającą szczepionki, jeżeli upłynęło więcej niż 5 lat od ostatniego szczepienia. Od w/w osób należy pobrać materiał do badania mikrobiologicznego (wymaz z gardła i nosa) oraz zastosować profilaktykę antybiotykową. 2 tygodnie po zakończeniu antybiotykoterapii należy powtórzyć badanie mikrobiologiczne. 

Działaniem profilaktycznym jest również izolacja chorych – do czasu uzyskania 2 ujemnych wyników posiewu z górnych dróg oddechowych wykonanych w odstępie 24 h po zakończeniu przyjmowania antybiotyków. 

Ważna jest też antybiotykoterapia nosicieli. Należy zastosować profilaktykę antybiotykową. 2 tygodnie po zakończeniu antybiotykoterapii trzeba powtórzyć badanie mikrobiologiczne. 

---

Piśmiennictwo 

1. Szymczak A., Błonica. Interna Szczeklika, 2020 

2. Murray Patric R., Rozenthal K.S., Pfaller M.A.,  Mikrobiologia. wyd.VI Wrocław, 2011 

3. Definicje przypadków chorób zakaźnych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego. , Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru NIZP-PZH, wersja robocza (6b), luty, 2020. 

4. Szczepionka przeciw błonicy https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/blonica/ (dostęp 17.03.2024 r.) 

5. Diphtheria reported cases and incidence https://immunizationdata.who.int/pages/incidence/DIPHTHERIA.html?CODE=Global&YEAR= (dostęp 17.03.2024 r.)