Sklep
Strona główna Blog Strona 102

Czym jest RZS? Jak często występuje, kogo dotyka?

Bartosz Fiałek
-
0
Czym jest RZS? Jak często występuje, kogo dotyka?

Poniższy artykuł jest zapisem webinaru, który odbył się 1.03.2023 r.

Reumatoidalne zapalenie stawów, znane również jako RZS, to przewlekła, systemowa choroba autoimmunologiczna, która atakuje przede wszystkim stawy, ale może wpływać również na wiele innych układów w ciele. Chociaż RZS jest często kojarzony z osobami starszymi, w rzeczywistości dotyka ludzi w każdym wieku, w tym tych w średnim wieku, aktywnych zawodowo.

RZS jest najczęstszą chorobą reumatyczną, często mylnie określaną jako reumatyzm. W skali globalnej szacuje się, że RZS dotyka około 1% populacji. W Polsce także mamy do czynienia z podobnym odsetkiem, co przekłada się na kilkaset tysięcy osób.

Jednym z często powtarzanych mitów na temat RZS jest przekonanie, że choroba ta obejmuje tylko stawy. W rzeczywistości RZS jest chorobą systemową, która może wpływać na wiele różnych układów w ciele, nie tylko na stawy.

Czy RZS to choroba osób starszych?

Innym często powtarzanym mitem jest wspomniane wcześniej przekonanie, że RZS jest chorobą starszych osób. Chociaż ryzyko wystąpienia RZS rzeczywiście zwiększa się z wiekiem, wiele osób rozwija chorobę w średnim wieku. Dlatego tak ważne jest szerzenie wiedzy na temat tej choroby i jej skutecznego leczenia, by pozwolić na utrzymanie jakości życia pacjentów na wysokim poziomie.

Ciąża a RZS

Częstym pytaniem dotyczącym RZS jest kwestia wpływu choroby na ciążę. W większości przypadków ciąża może przynieść ulgę w objawach RZS, choć choroba często powraca po porodzie. Trzeba jednak podkreślić, że RZS nie wpływa negatywnie na przebieg ciąży ani na zdrowie płodu. Zawsze jednak kobieta z RZS planująca ciążę powinna skonsultować swój stan zdrowia z lekarzem.

Objawy RZS

Reumatoidalne zapalenie stawów to przewlekła choroba, której cechą charakterystyczną jest zapalenie stawów. Jako choroba systemowa może wpływać na wiele różnych części ciała, nie tylko na stawy. Może dotykać m.in. narządu wzroku, układu sercowo-naczyniowego, układu oddechowego, czy układu nerwowego. Najczęstsze objawy RZS to:

  • Ból i obrzęk stawów, zwłaszcza stawów dłoni i stóp, stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych oraz śródstopno-paliczkowych. Wiele osób zauważa symetryczne zajęcie stawów, co oznacza, że jeśli jeden staw jest dotknięty, staw po drugiej stronie ciała również. Nie jest to jednak regułą.
  • Długa sztywność poranna – osoby z RZS często doświadczają sztywności stawów, zwłaszcza rano po przebudzeniu lub po okresie bezruchu. Taka sztywność może trwać godzinę lub dłużej.
  • Utrata funkcji stawów – w miarę postępu choroby, stawy mogą stać się mniej elastyczne i mieć ograniczoną ruchomość. Może to utrudniać codzienne czynności, takie jak czesanie włosów, mycie zębów czy przygotowanie posiłków.
  • Ogólne zmęczenie i brak energii
  • Niewielka gorączka
  • Utrata masy ciała
  • Nocne poty
  • Przewlekłe zmęczenie
  • Problemy skórne, z sercem, płucami, oczami i naczyniami krwionośnymi

Objawy i powikłania pozastawowe RZS

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) może wpływać na wiele układów w organizmie, w tym na układ oddechowy, krążenia, nerki czy układ okulistyczny. Przykładowo, RZS może prowadzić do zapalenia opłucnej, choroby śródmiąższowej płuc, guzków reumatycznych w sercu, kłębuszkowego zapalenia nerek czy zapalenia różnych warstw oka. Czasem RZS może wywoływać objawy, które mogą być mylące, jak kaszel, zaburzenia rytmu serca czy białkomocz. Te objawy mogą wskazywać na inne schorzenia, a ich przyczyną jest RZS. Mimo że jest to rzadkie, istnieje możliwość, że objawy pozastawowe mogą być bardziej zauważalne niż objawy stawowe, szczególnie gdy leczenie stawów jest skuteczne. Ważne jest, aby pamiętać, że leczenie RZS jest złożone i wymaga koordynacji między różnymi specjalistami.

Jak diagnozujemy RZS?

Diagnozowanie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) to proces, który obejmuje kilka ważnych kroków:

  • Wywiad: to podstawowe narzędzie diagnostyczne w reumatologii, stanowiące około 85-90% sukcesu. Lekarz rozmawia z pacjentem, starając się zdobyć jak najwięcej informacji. Ważne są pytania o objawy, takie jak: które stawy są zajęte, czy występuje obrzęk, czy występuje sztywność poranna, która może wskazywać na chorobę zapalną. Co więcej, pytania dotyczące historii medycznej pacjenta i jego rodziny są istotne, ponieważ niektóre choroby mogą prowadzić do dolegliwości stawowych, a genetyka może wpływać na predyspozycje do RZS.
  • Badanie fizykalne: w kolejnym kroku lekarz dokonuje badania przedmiotowego, które obejmuje ocenę stawów pacjenta. Sprawdza ruchomość stawów, czy występuje obrzęk i czy stawy są bolesne. Obrzęk może być delikatny, ale wyczuwalny pod palcami, co wskazuje na zapalenie.
  • Wywiad rodzinny: pytania dotyczące chorób reumatycznych w rodzinie pacjenta są również istotne. Jeśli bliscy krewni (rodzice, dzieci, rodzeństwo) cierpieli na RZS, zwiększa to ryzyko wystąpienia tej choroby u pacjenta.

Trzeba jednak pamiętać, że brak historii choroby w rodzinie nie wyklucza możliwości zachorowania na RZS. Podobnie, obecność symptomów, takich jak obrzęk stawów czy sztywność poranna, nie oznacza automatycznego diagnozowania RZS. Dlatego diagnostyka tej choroby zawsze wymaga kompleksowego podejścia i analizy wszystkich dostępnych danych.

Diagnostyka laboratoryjna w wykrywaniu RZS

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła choroba autoimmunologiczna, która prowadzi do zapalenia i zniszczenia stawów. Diagnostyka laboratoryjna odgrywa kluczową rolę w jej wykrywaniu, zapewniając ścisłe i szybkie wykrywanie oraz umożliwiając monitorowanie postępów choroby. Podstawowe badania laboratoryjne, które są częścią diagnostyki RZS, obejmują badania krwi na obecność specyficznych przeciwciał: reumatoidalnego czynnika RF oraz przeciwciał przeciwko cyklicznemu peptydowi cytrulinowanemu (anty-CCP).

pakiet reumatyczny rozszerzony baner

Choć badanie RF i anty-CCP jest często wykorzystywane w diagnostyce RZS, nie jest ono specyficzne tylko dla tego schorzenia. Obecność tych przeciwciał może być wykryta również w przypadku innych chorób autoimmunologicznych. Dlatego, aby zwiększyć precyzję diagnostyczną, lekarze często korzystają z dodatkowych badań, takich jak pomiar stężenia białka C-reaktywnego (CRP) i szybkości sedymentacji erytrocytów (OB), które wskazują na ogólny stan zapalny organizmu.

Rozpoznanie RZS jest procesem stopniowym i wieloaspektowym, uwzględniającym zarówno wyniki badań laboratoryjnych, jak i obraz kliniczny pacjenta. Diagnostyka laboratoryjna, mimo że nie jest jedynym elementem w diagnostyce RZS, stanowi istotne narzędzie, pozwalające na szybkie rozpoznanie choroby, monitorowanie jej przebiegu oraz efektywność stosowanego leczenia. Szczególnie ważna jest dla osób z rodzinną historią chorób autoimmunologicznych, u których ryzyko wystąpienia RZS jest wyższe.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) jest skomplikowane i wielopłaszczyznowe, zaczynając od edukacji pacjenta o chorobie, jej przebiegu i potencjalnych powikłaniach, po wsparcie psychologiczne i psychiatryczne w radzeniu sobie z przewlekłym bólem i obniżonym nastrojem, które mogą prowadzić do depresji.

Ważnym elementem terapii są leki. Lekiem pierwszego rzutu jest metotreksat, który jest skuteczny, ale efekty jego działania mogą pojawić się dopiero po 6-8 tygodniach. Inne dostępne leki to m.in. leflunomid, sulfasalazyna oraz chlorochina i hydroksychlorochina. W przypadku niskiej aktywności choroby, Amerykańskie Stowarzyszenie Reumatologiczne zaleca stosowanie hydroksychlorochiny.

Kiedy te leki nie przynoszą oczekiwanych efektów, stosuje się leki syntetyczne, celowane, które wpływają na układ zapalny. To inhibitory kinazy janusowej (np. Barycytynib, Upadacytynib i Tofacytynib) – leki innowacyjne, które zmniejszają stan zapalny.

Jeszcze inną grupą leków są leki biologiczne i biopodobne, które działają przyczynowo na cząsteczki antyTNF i TNF, czynniki zwiększające stany zapalne. Przykłady takich leków to Adalimumab, Certolizumab, Etanercept.

Oprócz powyższych, w przypadku silnego bólu, stosowane są również niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz, na krótko, sterydy.

Inne możliwości leczenia – fizjoterapia, reumatologia, wsparcie psychologiczne

Oprócz farmakoterapii, reumatoidalne zapalenie stawów można leczyć za pomocą wielu innych metod. Fizjoterapia, która obejmuje kinezyterapię, skupia się na zwiększeniu siły mięśniowej, poprawie ruchomości stawów oraz zmniejszeniu ryzyka wystąpienia niepełnosprawności. Następnie mamy fizykoterapię, której głównym celem jest zmniejszenie dolegliwości bólowych poprzez stosowanie termoterapii, balneoterapii, laseroterapii i elektroterapii. Te techniki, stosowane indywidualnie lub łącznie, przyczyniają się do złagodzenia objawów choroby.

W sytuacjach, gdy stawy pacjenta uległy destrukcji i inne metody leczenia nie przynoszą oczekiwanych efektów, możliwe jest zastosowanie interwencji chirurgicznej w ramach reumoortopedii. Ortopedzi mogą usztywnić staw lub dokonać jego wymiany, co znacznie poprawia jakość życia pacjenta.

Ponadto, niewątpliwie ważnym aspektem procesu leczenia jest wsparcie psychologiczne. Życie z przewlekłym bólem i świadomością ciężkiej choroby autoimmunologicznej może prowadzić do obniżenia nastroju i potencjalnie do poważnych zaburzeń psychiatrycznych. Wsparcie ze strony psychologów lub psychiatrów jest niezbędne w procesie leczenia, pomagając pacjentom normalnie funkcjonować mimo choroby i zapobiegając ryzyku zgonu związanego z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi.

Czy RZS można wyleczyć?

RZS, czyli reumatoidalne zapalenie stawów, jest chorobą przewlekłą, a więc niestety nie da się jej wyleczyć. Mit, że RZS można wyleczyć, musimy obalić. Prawdziwym celem w leczeniu RZS jest osiągnięcie remisji lub utrzymanie niskiej aktywności choroby.

Remisja to stan, w którym mimo obecności choroby, nie odczuwamy jej objawów. To trochę jak z nadciśnieniem tętniczym: mimo że mamy diagnozę, stosujemy leki, które regulują nasze ciśnienie i nie odczuwamy objawów. Tak samo jest z RZS – stosujemy leki, nie mamy objawów, ale gdybyśmy je odstawili, objawy najprawdopodobniej wróciłyby. Remisja to osiągnięcie stanu, w którym choroba jest „wyciszona”, ale nie zniknęła.

Aby osiągnąć remisję, kluczowe jest realizowanie zaleceń lekarskich. Musimy stosować odpowiednie leki, w odpowiednich dawkach i formie oraz robić to systematycznie. Ważne jest również utrzymanie dobrej relacji z lekarzem, zaufanie mu i słuchanie jego zaleceń.

RZS to nie wyrok

Mimo że diagnoza RZS może być szokiem dla pacjenta, nie jest to koniec świata. Rozwój medycyny pozwolił na skuteczne leczenie tej choroby, które może doprowadzić do remisji, pozwalając pacjentom żyć normalnym życiem. Ważne jest jednak szybkie wykrycie choroby i przestrzeganie zaleceń lekarskich, w tym stosowanie przepisanych leków zgodnie z zaleceniami.

Markery uszkodzenia wątroby i dróg żółciowych – enzymy wątrobowe

Agnieszka Kobiela-Mednis
-
0
Markery uszkodzenia wątroby i dróg żółciowych – enzymy wątrobowe

Spis treści

  1. Aminotransferaza alaninowa (ALT)
  2. Aminotransferaza asparaginowa (AST)
  3. Gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP)
  4. Fosfataza zasadowa (ALP)
  5. Badania biochemiczne wątroby – o czym mogą świadczyć wyniki?

Pojęcie „próby wątrobowe” to umowne, a właściwie historyczne określenie markerów uszkodzenia wątroby i dróg żółciowych. W aktualnych wytycznych nie używa się już tego terminu, zaleca się stosowanie terminu „badania biochemiczne wątroby” (ang. liver biochemistries) albo  „badania wątroby” (ang. liver tests). Do najczęściej oznaczanych badań biochemicznych wątroby należą enzymy: ALT, AST, ALP, GGTP oraz bilirubina całkowita. W tym artykule koncentrujemy się na:

  • AST – aminotransferazie asparaginowej,
  • ALT – aminotransferazie alaninowej,
  • GGTP – gamma-glutamylotranspeptydazie,
  • ALP – fosfatazie zasadowej.

Aminotransferaza alaninowa (ALT) i aminotransferaza asparaginowa (AST) to najczęściej stosowane markery uszkodzenia komórek wątroby – hepatocytów. Są powszechnie zlecane w diagnostyce  chorób wątroby, traktowane jako badanie przesiewowe, decydujące o występowaniu patologii lub jej braku – oceniają integralność miąższu wątroby. Nasilenie aktywności tych enzymów zwykle odzwierciedla stopień uszkodzenia wątroby. Zdarza się jednak, że ich poziom nie koreluje bezpośrednio ze stopniem uszkodzenia tego narządu. Dzieje się tak np. w marskości wątroby, gdy ich stężenie – po początkowym okresie wzrostu – może spadać do wartości referencyjnych.

Aminotransferaza alaninowa (ALT)

Aminotransferaza alaninowa (ALT) jest enzymem występującym głównie w cytoplazmie hepatocytów, jej okres półtrwania wynosi ok. 47 godzin. Wysoką aktywność tego enzymu obserwuje się nie tylko w chorobach wątroby, ale także w komórkach mięśni poprzecznie prążkowanych, również w sercu. Niemniej jednak podwyższone stężenie aminotransferazy alaninowej (ALT) w surowicy jest dla lekarza wskazówką, aby przyczyny tego stanu poszukiwać w pierwszym rzędzie w uszkodzonych komórkach wątroby. W chorobach tego narządu obserwowane aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT) w surowicy są wyższe niż aktywności aminotransferazy asparaginowej (AST), co jest pochodną lokalizacji tego enzymu w komórkach wątroby. Zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT) jest niezależnym wskaźnikiem niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD – non-alkoholic fatty liver disease), przemawia też za insulinoopornością. 

aminotransferaza alaninowa (ALT) baner

Aminotransferaza asparaginowa (AST)

Aminotransferaza asparaginowa (AST) występuje natomiast zarówno w mitochondriach, jak i cytoplazmie komórek wątrobowych, jej okres półtrwania wynosi 17 godzin. Poza wątrobą występuje również w komórkach mięśniowych, trzustkowych, kanalików nerkowych, erytrocytach i astrocytach – komórkach glejowych centralnego układu nerwowego. Podwyższenie stężenia aminotransferazy asparaginowej (AST) jest uważane za mniej swoiste dla chorób wątroby. Schorzeniem, w którym obserwuje się wysoką aktywność tego enzymu, jest alkoholowe uszkodzenie wątroby, gdzie aktywność aminotransferazy asparaginowej (AST) rośnie bardziej niż aminotransferazy alaninowej (ALT), stosunek AST/ALT > 1.   

aminotransferaza asparaginianowa (AST) baner

Do najczęstszych przyczyn wzrostu aktywności transaminaz należą czynniki:  

  • wirusowe – np. wzrost aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT) > 35 jest wskazaniem do dalszej diagnostyki w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu C,
  • toksyczne (np. leki – zatrucie paracetamolem),
  • niedokrwienne,
  • autoimmunologiczne,
  • wczesna faza ostrej niedrożności dróg żółciowych.

Niezależnie od chorób wątroby zmiany w aktywnościach transaminaz związane są z działaniem wielu czynników:

  • zmienność dobowa, pora dnia powoduję 45% zmienność aminotransferazy alaninowej (ALT) w ciągu dnia  (największą w godzinach popołudniowych). W przypadku aminotransferazy asparaginowej (AST) między godzinami 9-21 u osób z chorobami wątroby jak i zdrowych takich zmian nie zaobserwowano.
  • wskaźnik masy ciała BMI ma bezpośredni związek z większymi wartościami aminotransferazy asparaginowej (AST) i aminotransferazy alaninowej (ALT) (40-50% przy wysokim BMI).
  • wpływ wysiłku fizycznego widoczny jest szczególnie u mężczyzn – intensywny wysiłek może  powodować 3-krotny wzrost aminotransferazy asparaginowej (AST) i o 20% wyższe wartości aminotransferazy alaninowej (ALT). U kobiet wzrost wartości enzymów jest niewielki <10% i większy wpływ ma trening siłowy.
  • w przypadku uszkodzenia mięśni następuje znaczący wzrost aminotransferazy asparaginowej (AST) i umiarkowany wzrost aminotransferazy alaninowej (ALT). W obu przypadkach zmiany są powiązane ze wzrostem wartości kinazy kreatynowej –  CK
  • enzymy te mogą (rzadko) tworzyć kompleksy o dużej masie molekularnej (makroenzymy) z immunoglobulinami lub innymi dużymi cząsteczkami, powodując  fałszywie zawyżone wyniki pomiarów.
  • u pacjentów z bardzo wysokim poziomem enzymów wyczerpanie substratów może być przyczyną fałszywie zaniżonego wyniku pomiaru.

Najczęściej oznaczanymi znacznikami uszkodzenia dróg żółciowych i zastoju żółci (cholestazy) są enzymy: gamma-glutamylotranspeptydaza – GGTP i fosfataza zasadowa (alkaline phosphatase – ALP).

Gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP)

Gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP) jest enzymem błonowym, jego aktywność wykazano w komórkach dróg żółciowych, wątroby, w nerkach , trzustce, sercu, płucach, jelicie cienkim, grasicy śledzionie, mózgu i gruczołach ślinowych. Wzrost aktywności gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) towarzyszy przede wszystkim wielu chorobom wątroby, dróg żółciowych (jest najbardziej użyteczna do potwierdzenia wątrobowego pochodzenia wzrostu fosfatazy zasadowej – ALP) i trzustki. Rośnie między innymi w przypadku upośledzonego transportu żółci, wątrobowego stresu oksydacyjnego oraz bezpośredniej stymulacji np. przez alkohol, leki, toksyny. Szczególnie duży wpływ na aktywność gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) mają leki przeciwpadaczkowe i antydepresyjne. Statyny i doustne preparaty antykoncepcyjne mogą natomiast obniżać aktywność gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) w surowicy krwi.

U osób nadużywających alkoholu utrzymywanie się wysokich aktywności gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) może być świadectwem braku abstynencji, chociaż tylko 70% przypadków izolowanego podwyższonego poziomu gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) jest spowodowanych nadmiernym spożyciem alkoholu, a u 30% osób nadużywających alkoholu gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP) jest prawidłowa (poziomy te pozostają podwyższone przez 2-3 tygodnie po zaprzestaniu intensywnego spożywania alkoholu lub po uszkodzeniu wątroby). Należy pamiętać, że gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP) jest parametrem, który najwolniej ulega normalizacji w przypadku regresji choroby. Izolowany wzrost aktywności tego enzymu może być również pierwszym objawem pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, jednak najczęściej jest cechą insulinooporności w przebiegu zespołu metabolicznego.

gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP) baner

Fosfataza zasadowa (ALP)

Fosfataza zasadowa (alkaline phosphatase – ALP) w diagnostyce chorób wątroby jest wykorzystywana do rozpoznawania cholestazy, czyli stanu wynikającego z upośledzenia transportu lub wytwarzania żółci.  Fosfataza zasadowa (ALP) katalizuje hydrolizę estrów fosforanowych w środowisku zasadowym. Enzym ten znajduje się w błonie komórkowej hepatocytów na biegunie żółciowym (a nie w komórkach nabłonka dróg żółciowych).

Fosfataza zasadowa nie jest enzymem swoistym dla wątroby: jest także produkowana w kościach, w jelicie i w łożysku. Współwystępujący podwyższony poziom gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) sugeruje pochodzenie wątrobowe tej nieprawidłowości. Częstą przyczyną podwyższonych poziomów fosfatazy zasadowej (ALP) i gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) jest cholestaza i indukcja enzymów wątrobowych przez alkohol lub leki. Najczęstszym pozawątrobowym źródłem ALP są kości –  izolowany podwyższony poziom fosfatazy zasadowej (ALP) jest zwykle spowodowany chorobą kości (np. chorobą Pageta u pacjentów powyżej 50. r.ż., niedoborem witaminy D, przerzutami nowotworowymi) lub nadczynnością tarczycy.

Laboratorium może określić ilościowo poziom wątrobowej i kostnej izoformy fosfatazy zasadowej (ALP), jeżeli sytuacja kliniczna jest niejasna oraz gdy całkowita wartość fosfatazy zasadowej  (ALP) przekracza ponad 1,5 raza górną granicę wartości referencyjnych. Najwyższe wartości fosfatazy zasadowej  (ALP) (> 1000 IU/l) występują w chorobach wątroby, w których  miąższ jest zajmowany przez komórki nowotworowe, amyloid, ziarniniaki lub grzybnie. W drugiej połowie ciąży istotny wzrost fosfatazy zasadowej (ALP) i pojawienie się świądu skóry są objawami cholestazy ciężarnych.

Charakter cholestatyczny wykazuje też wiele polekowych, wirusowych i autoimmunizacyjnych chorób wątroby. Przyczyną może być upośledzenie hepatocytarnego transportu lub sekrecji kwasów żółciowych, glutationu i bilirubiny bądź uszkodzenie małych przewodów żółciowych. Najczęstszą przyczyną przewlekłej cholestazy u kobiet jest pierwotne zapalenie dróg żółciowych (dawna nazwa – pierwotna marskość żółciowa). Niską aktywności fosfatazy zasadowej (ALP) mimo obecności żółtaczki obserwuje się u chorych z ciężkim uszkodzeniem wątroby w przebiegu choroby Wilsona. Niskie wartości fosfatazy zasadowej (ALP) mogą także wystąpić u pacjentów z niedoborem witaminy B12, niedoczynnością tarczycy, niedoborami cynku lub wrodzoną hipofosfatemią.

fosfataza zasadowa (alkaliczna, ALP) baner

Badania biochemiczne wątroby – o czym mogą świadczyć wyniki?

Podsumowując:

  • Zwiększenie aktywności AST i ALT nieproporcjonalnie duże w porównaniu z fosfatazą zasadową (ALP) – świadczy o uszkodzeniu wątrobowokomórkowym.
  • Zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej  ALP) nieproporcjonalnie duże w porównaniu z AST i ALT- świadczy o uszkodzeniu cholestatycznym.
  • W chorobach cholestatycznych wzrost stężenia bilirubiny jest objawem świadczącym o utracie ponad połowy zdolności wydzielniczych wątroby.
  • Izolowana hiperbilirubinemia to zwiększenie stężenia bilirubiny z prawidłową aktywnością fosfatazy zasadowej (ALP) oraz AST/ALT.
  • Zwykle w większości chorób wątroby, w tym w przewlekłych wirusowych zapaleniach wątroby i niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD) aktywność ALT jest większa niż AST.
  • W około 90% przypadków alkoholowej choroby wątroby aktywność AST jest większa niż ALT, a w 70% przypadków stosunek AST:ALT  wynosi >2:1.
  • Wartość AST może być większa niż ALT także w marskości wątroby o jakiejkolwiek etiologii, ale zwykle stosunek AST:ALT nie przekracza 2:1.
pakiet wątrobowy baner

Przeczytaj też:

Piśmiennictwo:

  1. Tony Badrick and Peter Turner; Review and Recommendations for the Component Tests in the Liver Function. Pubmed 2015
  2. Titcomb CP Jr. Liver function tests: what is the risk? J Insur Med. 2003;35(1):26-35. 
  3. Hartleb M, Simon K, Lipiński M, et al. Rekomendacje postępowania u chorych z zaburzeniami czynności wątroby i kamicą dróg żółciowych dla lekarzy POZ. Lekarz POZ. 2017;3(4):225-248.
  4. Dembińska -Kieć A, Naskalski J, Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej.WYD.Urban & Partner, Wrocław 2010.
  5. Robert K. Murray, Daryl K. Granner, Victor W. Rodwell. Biochemia Harpera. PZWL, Warszawa 2016.
  6. Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of results. Clin Lab Med 2002; 22: 377-390.
  7. Strzeszyński Ł.: Interpretacja nieprawidłowych wyników badań biochemicznych wątroby. Omówienie wytycznych American College of Gastroenterology 2017. Med. Prakt., 2017; 9: 10–24

Mutacje w genach BRCA1 i BRCA2 – występowanie, ryzyko, badania genetyczne

Kamilla Giżewska-Bieniek
-
0
Mutacje w genach BRCA1 i BRCA2 – występowanie, ryzyko, badania genetyczne

Spis treści

  1. Geny BRCA1 i BRCA2
  2. Kiedy należy wykonać badanie genetyczne w kierunku określenie nosicielstwa zmian w genach BRCA1 i BRCA2?
  3. Co w momencie wykrycia zmian w obrębie genów BRCA?

Rak piersi w Polsce stanowi około 22,5% wszystkich zachorowań na nowotwory i jest najczęściej występującymi nowotworem złośliwym u kobiet. W przypadku raka jajnika jest on po raku płuca, piersi i okrężnicy czwartym nowotworem odpowiedzialnym za 4,5% wszystkich przypadków nowotworów, ale jednocześnie powodującym najwięcej zgonów z przyczyn o podłożu nowotworowym. Wpływa na to brak objawów we wczesnym stadium rozwoju oraz brak badań przesiewowych, co często skutkuje diagnozą na zaawansowanym etapie rozwoju i wiąże się z wysoką umieralnością.

Obserwuje się, że około 10% zachorowań na raka piersi i raka jajnika jest związanych z dziedziczeniem uszkodzonych genów, najczęściej są to geny BRCA1 i BRCA2. Analiza nosicielstwa zmian w genach BRCA1 i BRCA2 – mutacji występujących u chorych odgrywa istotną rolę w postępowaniu zapobiegawczym i prognostycznym. Daje informację na temat ryzyka zachorowania na nowotwór, a także pozwala na wdrożenie skutecznych metod profilaktycznych oraz umożliwia wprowadzenie do opieki nad pacjentem bardziej indywidualnego podejścia. 

Geny BRCA1 i BRCA2

Na podstawie informacji zapisanej w genach BRCA1 i BRCA2 powstają białka, które uczestniczą w procesach naprawy uszkodzeń DNA. Zmiany w obrębie jednego z tych genów sprawiają, że komórki dzielą się w sposób niekontrolowany, w efekcie czego rozwija się nowotwór. U osób, u których występują nieprawidłowe zmiany, obserwuje się również podniesione ryzyko zachorowania na inne nowotwory. Wśród nich możemy wymienić raka trzustki czy raka gruczołu krokowego włączając je do grupy nowotworów BRCA-zależnych. Ryzyko zachorowania na nowotwór zależne jest od rodzaju mutacji, a także jej lokalizacji w genie. Zmiany w obrębie genów BRCA1 czy BRCA2 oprócz zwiększonego ryzyka zachorowania, wiążą się z bardziej agresywną postacią oraz występowaniem nowotworu u pacjentów w młodszym wieku.

brca1 i brca2 dziedziczenie mutacji

Nowotwory BRCA-zależne w 2020 roku przyczyniły się do śmierci ponad 20 tysięcy pacjentów.

Jak wskazują dane, ryzyko zachorowania na raka piersi u nosicielki mutacji w genie BRCA1 określa się na około 50-80%, a w przypadku mutacji w genie BRCA2 to około 40-60%. Dla raka jajnika zmiana w genie BRCA1 to wzrost ryzyka zachorowania na poziomie 20-40%, a dla genu BRCA2 – 40-50%.

diagnostyka genetyczna baner

Kiedy należy wykonać badanie genetyczne w kierunku określenie nosicielstwa zmian w genach BRCA1 i BRCA2?

Coraz częściej w diagnostyce oraz prewencji wielu chorób wykorzystuje się badania genetyczne, w tym również w profilaktyce nowotworów. Występowanie zmian w obrębie genów jest często jednym z istotniejszych czynników, mogącym wpłynąć na rozwój procesu chorobowego, a ich jak najwcześniejsze wykrycie pozwala na wprowadzenie skutecznych metod, które mogą zapobiec rozwojowi nowotworu.

Takie badanie polega na sprawdzeniu, czy w DNA osoby badanej znajdują się te nieprawidłowości, które powiązane są ze wzrostem ryzyka zachorowania na dany typ nowotworu.

Badanie obecności mutacji w genach BRCA1, BRCA2 zaleca się wykonywać u:

  • kobiet z rozpoznanym rakiem piersi,
  • kobiet, u których wykryto raka jajnika,
  • członków rodzin, jeśli w rodzinie potwierdzona została obecność mutacji w genach BRCA,
  • mężczyzn, u których wykryto raka piersi,
  • mężczyzn, u których wykryto raka prostaty,
  • osób z mnogimi zachorowaniami na raka piersi i/lub jajnika w rodzinie,
  • osób, u których wykryto raka trzustki, jeśli posiadają krewną chorą na raka jajnika lub raka piersi, rozpoznanego przed 50. rokiem życia lub dwóch krewnych z rakiem piersi, trzustki lub prostaty.

Takie badanie może ponadto wykonać każda osoba, która chciałaby sprawdzić swoją predyspozycję do zachorowania. Materiałem do badań jest krew żylna, a samo badanie nie wymaga specjalnego przygotowania, osoba badana nie musi być na czczo.

badanie mutacji w genie BRCA1 (rak piersi i jajnika) baner
badanie mutacji w genie BRCA2 (rak piersi i jajnika) baner

Związek pomiędzy występowaniem mutacji w genach BRCA1 i BRCA2, a zachorowaniem na nowotwory piersi czy jajnika jest znany od dawna. Na przestrzeni lat geny te przebadano pod kątem zmian oraz częstości, z jaką występują w populacji polskiej. Na tej podstawie ustalono najczęściej występujące mutacje zwane także mutacjami założycielskimi. Wszystkie tego typu mutacje mają charakter patogenny, a więc łączą się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na nowotwór. Badanie genetyczne w kierunku wykrycia mutacji założycielskich polega więc na analizie kilku lub kilkunastu miejsc w obrębie genów BRCA1 i/lub BRCA2, które cechują się częstym występowaniem w polskiej populacji.

Należy zwrócić uwagę, że tego typu test jest ściśle ukierunkowany i bada tylko określone zmiany. Zgodnie z Narodowym Programem Zwalczania Chorób Nowotworowych Ministerstwo Zdrowia rekomenduje, aby w przypadku testów BRCA1 zakres badania obejmował 5 mutacji patogennych: c.5266dupC; c.181T>G; c.4035delA; c.66_67delAG; c.3700_3704 del GTAAA. Analizę można rozszerzyć o analizę większej ilości mutacji, które najczęściej występują w polskiej populacji.

Należy pamiętać, że brak mutacji założycielskiej nie wyklucza możliwości istnienia innej mutacji, która występuje w pozostałej części genu, a która nie była analizowana.

W przypadku niewykrycia nosicielstwa mutacji podstawowych (mutacji założycielskich) u osoby chorej na raka piersi i/lub jajnika, która posiada pozytywny wywiad rodzinny można rozszerzyć zakres analizy i wykonać badanie genetyczne w kierunku mutacji BRCA1 oraz mutacji BRCA2 z zastosowaniem sekwencjonowania nowej generacji (NGS). Badanie to daje możliwość zdiagnozowania wszystkich występujących mutacji w analizowanym obszarze genów u danej osoby.

analiza przesiewowa sekwencji kodującej genów BRCA1 i BRCA2 z wykorzystaniem NGS

Co w momencie wykrycia zmian w obrębie genów BRCA?

W przypadku stwierdzenia obecności mutacji w genach BRCA osoby znajdują się w grupie tzw. wysokiego ryzyka zachorowania. Wiedza ta umożliwia szybkie wdrożenie takiego schematu postępowania (specjalna opieka lekarska czy odpowiedni program profilaktyczny), by zmniejszyć możliwości rozwoju raka albo też wykryć rozpoczynający się proces nowotworowy jak najwcześniej.

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne opracowało dla kobiet, które są nosicielkami mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 rekomendacje z zalecaniami profilaktycznymi. Wśród nich znalazło się przede wszystkim częstsze w porównaniu do osób bez mutacji wykonywanie badań kontrolnych, takich jak badanie mammograficzne, badanie ultrasonograficzne piersi, rezonans magnetyczny piersi, badanie ultrasonograficzne przezpochwowe, czy oznaczenie stężenia antygenu nowotworowego 125 (CA125) we krwi.

Korzyści, które płyną z wiedzy o posiadaniu niekorzystnych zmian w genach BRCA, u zdrowych osób mogą przyczynić się do bardziej efektywnego i dostosowanego do danej osoby zarządzania ryzykiem zachorowania. Mamy możliwość pełnego wykorzystania oraz dostosowania dostępnych metod i zabiegów profilaktycznych w sposób optymalny. W przypadku pacjentów, u których nowotwór się już rozwinął, wiedza ta może pomóc w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Znalezienie określonych mutacji daje też niejednokrotnie informację o ryzyku wystąpienia innych nowotworów. Należy pamiętać, że na raka piersi mogą chorować również mężczyźni. Stąd niezwykle istotne jest wykonywanie badań genetycznych u osób, które mają do nich wskazania, a także poszukiwanie mutacji genetycznej wśród krewnych.

Piśmiennictwo:

  1. Raport „Prewencja i diagnostyka nowotworów BRCA-zależnych”
  2. Raport” Diagnostyka molekularna w leczeniu nowotworów BRCA-zależnych” MODERN HEALTHCARE INSTITUTE kwiecień 2023r.
  3. Model prewencji oraz wczesnego wykrywania wybranych, dziedzicznie uwarunkowanych nowotworów w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
  4. Wojciechowska, U., Didkowska, J., Michałek, I., Olasek, P., Ciuba, A. (2020). Nowotwory złośliwe w Polsce w 2018 roku. Pozyskano z: http://onkologia.org.pl/publikacje/, dostęp z 22.02.2021
  5. Lubiński, J. (red.) (2018). Genetyka kliniczna nowotworów wskazuje na wzrost ryzyka zachorowania na dany nowotwór.
  6. Jacek Jassem, Maciej Krzakowski Rak piersi OnkOlOgia w Praktyce klinicznej — edukacja 2018, tom 4, nr 4

Gdy zdrowa dieta szkodzi: nadwrażliwość na salicylany

Zofia Kowalska
-
0
Gdy zdrowa dieta szkodzi: nadwrażliwość na salicylany

Spis treści

  1. Czym są salicylany?
  2. Reakcje na salicylany
  3. Możliwości diagnostyczne nadwrażliwości na salicylany
  4. Nadwrażliwość na salicylany – i co dalej?
  5. Dieta aspirynowa
  6. Czy nadwrażliwość na salicylany da się wyleczyć?
  7. Przykładowy jadłospis na diecie aspirynowej

Wiesz doskonale, że świeże warzywa i owoce to podstawa zdrowej diety. Jednak, gdy starasz się jeść ich więcej, zaczynasz obserwować niepokojące objawy. Czujesz coraz większą frustrację – jak to możliwe, że im zdrowiej jem, tym gorzej się czuję? Paradoks ten może tłumaczyć fenomen nazywany nadwrażliwością na salicylany.

Czym są salicylany?

Salicylany to organiczne związki chemiczne, powszechnie występujące w świecie roślin. Główne źródła salicylanów w diecie to przyprawy, owoce i warzywa, a także kawa, herbata, napoje typu cola czy napoje alkoholowe. Salicylany znajdziemy również w wielu lekach o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwzakrzepowym (m.in. w formie kwasu acetylosalicylowego, czyli aspiryny) oraz w niektórych kosmetykach.

Reakcje na salicylany

U zdecydowanej większości populacji spożycie salicylanów nie tylko nie prowadzi do żadnych negatywnych objawów, ale może mieć wręcz działanie prozdrowotne. Jednak u niektórych osób kontakt z salicylanami powoduje uporczywe objawy: pokrzywkę, zaczerwienienie skóry nasilenie astmy oskrzelowej, obrzęk naczynioruchowy, przewlekłe zapalenie zatok, powstawanie polipów nosa, objawy ze strony układu pokarmowego i inne. Tak właśnie objawia się nadwrażliwość na salicylany, która dotyczy ok. 0,6% polskiej populacji.

Warto zaznaczyć, że nadwrażliwość na salicylany występuje nawet 7 razy częściej u osób cierpiących na astmę oskrzelową niż u osób zdrowych (tzw. astma aspirynowa). Klasyczną postacią kliniczną jest „triada aspirynowa”, czyli równoległe wystąpienie nadwrażliwości na aspirynę, polipów nosa i astmy aspirynowej. Co więcej, nadwrażliwość ta częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn.

Objawy zazwyczaj występują w ciągu godziny po spożyciu salicylanów, choć mogą być także opóźnione (np. po spożyciu leków o opóźnionym uwalnianiu). Ich charakter może być bardzo różnorodny i obejmować skórę, układ oddechowy, pokarmowy czy nerwowy. Ze względu na powszechność występowania salicylanów w żywności, różnorodność objawów i brak wiarygodnych badań diagnostycznych, wykrycie nadwrażliwości na salicylany stanowi spore wyzwanie. 

Możliwości diagnostyczne nadwrażliwości na salicylany

Nadwrażliwość na salicylany nie jest klasyczną alergią, ale objawy nadwrażliwości mogą przypominać objawy alergiczne. Diagnostyka nadwrażliwości na salicylany zazwyczaj zaczyna się od dokładnego wywiadu z pacjentem, w celu wstępnego rozróżnienia reakcji alergicznych i niealergicznych. Na podstawie wywiadu lekarz decyduje o wykonaniu badań mających na celu wykluczenie alergii: oceny stężania przeciwciał IgE we krwi i testów skórnych. Niezwykle ważnym elementem diagnostyki nadwrażliwości na salicylany jest wykluczenie alergii IgE-zależnej na leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Dostępne są badania IgE swoistych dla aspiryny, paracetamolu czy innych leków z grupy NLPZ. Warto także zwrócić szczególną uwagę na alergie na pyłki roślin. Reakcje krzyżowe z pyłkami mogą prowadzić do objawów po spożyciu owoców, warzyw i przypraw, przez co na pierwszy rzut oka trudno odróżnić je od reakcji na salicylany.

panele alergiczne baner

Nadwrażliwość na salicylany bywa także mylona z nietolerancją histaminy. Wynika to z faktu, że obie przypadłości często objawiają się pokrzywką przy braku stwierdzonej alergii. Co więcej, spora grupa produktów spożywczych jest problematyczna zarówno u osób z nietolerancją histaminy, jak i nadwrażliwością na salicylany, np. pomidory, cytrusy, czerwone wino, przetwory mięsne czy ostre przyprawy. W celu odróżnienia jednej przypadłości od drugiej można wspomóc się badaniem enzymu DAO, który przy nietolerancji histaminy zazwyczaj jest obniżony. Jednak dokładny wywiad i prowadzenie dzienniczka żywieniowego to podstawa rozpoznania charakteru reakcji na pokarmy.

badanie diaminooksydazy dao

W przypadku podejrzenia nadwrażliwości na salicylany ostatecznym potwierdzeniem doustna próba prowokacji, uznawana za złoty standard diagnostyczny. Jednakże taka próba prowokacji musi być przeprowadzana w warunkach hospitalizacji lub pod intensywnym nadzorem lekarskim ze względu na możliwość wystąpienia reakcji zagrażającej życiu w trakcie jej wykonywania.

Nadwrażliwość na salicylany – i co dalej?

Osoby, u których stwierdzona została nadwrażliwość na salicylany, powinny przede wszystkim unikać stosowania leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak aspiryna, ibuprofen, naproksen, ketoprofen i diklofenak. Większość pacjentów dobrze toleruje paracetamol, choć zdarzają się wyjątki. U pacjentów z nadwrażliwością na salicylany warto także rozważyć wprowadzenie diety ograniczającej spożycie salicylanów z diety – czyli tzw. diety aspirynowej.

kwas acetylosalicylowy IgE swoiste baner
ibuprofen IgE swoiste baner

Dieta aspirynowa

Dieta aspirynowa polega przede wszystkim na ograniczeniu spożycia tych produktów roślinnych, które zawierają najwyższe ilości salicylanów. Uznaje się, że produkty zawierające więcej niż 0,5 mg salicylanów na 100 g powodują objawy u większości osób z nadwrażliwością na salicylany. Co więcej, reakcje mogą wystąpić także po spożyciu dodatków do żywności o strukturze podobnej do salicylanów – np. kwasu benzoesowego, tartrazyny czy czerwieni koszenilowej. Konieczne jest także unikanie spożywania niedojrzałych owoców – im bardziej dojrzały owoc, tym mniejsza zawartość salicylanów. Pokarmy po obróbce termicznej także zawierają mniej salicylanów niż produkty świeże lub suszone.

Warto podkreślić, że poziom tolerancji salicylanów jest bardzo indywidualny. Niektórzy pacjenci reagują tylko na główne źródła salicylanów (np. przyprawy czy owoce jagodowe), inni natomiast doświadczają reakcji także na ich dużo niższe dawki. Co więcej, poziom tolerancji u pacjenta może ulegać dynamicznym zmianom. Przykładowo, w stresujących sytuacjach wrażliwość na salicylany staje się wyższa. Z tego powodu strategia żywieniowa powinna być dopasowana do konkretnego przypadku. Musimy także pamiętać, że dieta aspirynowa jest bardzo restrykcyjna i zwiększa ryzyko powstania niedoborów pokarmowych. Dlatego też dieta aspirynowa powinna zostać zaplanowana przy wsparciu doświadczonego dietetyka, z uwzględnieniem indywidualnej tolerancji salicylanów.

Czy nadwrażliwość na salicylany da się wyleczyć?

Na to pytanie trudno odpowiedzieć jednoznacznie. Istnieją protokoły odczulania niskimi dawkami aspiryny, które są przeznaczone przede wszystkim dla pacjentów, którzy powinni stosować niskie dawki aspiryny w celu prewencji chorób układu wieńcowego. Zdarza się, że nadwrażliwość na salicylany spontanicznie znika – często w wyniku poprawy kondycji jelit i wątroby (salicylany są metabolizowane w wątrobie). Brakuje jednak jasnych wskazówek terapeutycznych, dlatego też obecnie najskuteczniejszą metodą kontroli objawów nadwrażliwości na salicylany jest unikanie ich spożycia.

produkty o niskiej i wysokiej zawartości salicylanów - tabelka

Przykładowy jadłospis na diecie aspirynowej

Śniadanie:

Płatki owsiane gotowane na mleku z dodatkiem dojrzałej gruszki bez skórki i maku.

Drugie śniadanie:

Koktajl na bazie jogurtu greckiego, mango i orzechów nerkowca.

Obiad:

Pulpety drobiowe w sosie koperkowym, ziemniaki gotowane bez skórki, gotowana brukselka z odrobiną masła i bułki tartej.

Kolacja:

Kanapki z chleba pełnoziarnistego z pastą z fasoli, sałatą lodową i gotowanym jajkiem.

Tarczyca PRZED ciążą – pod specjalnym nadzorem

Agata Strukow
-
0
Tarczyca PRZED ciążą – pod specjalnym nadzorem

Czynniki ryzyka nieprawidłowej pracy tarczycy u kobiet w wieku prokreacyjnym, ich wpływ na możliwości zajścia w ciążę i donoszenia zdrowego dziecka.

Spis treści

  1. Znaczenie występowania przeciwciał przeciwtarczycowych przed ciążą
  2. Wartości referencyjne tyreotropiny (TSH) u kobiet w okresie przedkoncepcyjnym
  3. Czynniki ryzyka dysfunkcji tarczycy

Prawidłowe funkcjonowanie tarczycy jest nieodzownym warunkiem zajścia w ciążę oraz donoszenia zdrowego dziecka. Badania wskazują, że kobiety z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy częściej doświadczają problemów związanych z niepłodnością, poronieniami i porodami przedwczesnymi. Nieprawidłowości w układzie immunologicznym matki oddziałują na płód, osłabiają tolerancję immunologiczną pomiędzy matką i płodem, niekorzystnie rzutują na przebieg ciąży.

Dlatego każda kobieta w wieku prokreacyjnym, która planuje zajście w ciążę, powinna mieć pewność, że jej tarczyca pracuje prawidłowo i że nie występują u niej czynniki ryzyka dysfunkcji tego narządu. Artykuł omawia ścieżkę diagnostyczną dysfunkcji tarczycy u kobiet planujących ciążę i leczonych z powodu niepłodności, oraz niektóre parametry o znaczeniu predykcyjnym dla wystąpienia nieprawidłowości tarczycy (obniżone stężenie TSH, występowanie przeciwciał tarczycowych, itp.).

Znaczenie występowania przeciwciał przeciwtarczycowych przed ciążą

Przeciwciała przeciwtarczycowe – antyTPO (przeciw peroksydazie tarczycowej) i antyTG (przeciw tyreoglobulinie) – występują u ok. 20% kobiet w wieku prokreacyjnym i u ok. 15% kobiet ciężarnych. Należy podkreślić, że ich obecność jest silnie związana z występowaniem dysfunkcji tarczycy lub – jeśli w danej chwili funkcja tarczycy jest prawidłowa – jest to czynnik prognostyczny wystąpienia zaburzeń jej pracy.

Niestety, ponieważ 5-10% kobiet z dodatnimi przeciwciałami przeciwtarczycowymi nie wykazuje zaburzeń czynności tarczycy, w codziennej praktyce nie są one identyfikowane. Badania wykazują, iż obecność przeciwciał przeciwtarczycowych u kobiet w wieku rozrodczym łączy się z dużym prawdopodobieństwem powstania zaburzeń pracy tarczycy, szczególnie w postaci niedoczynności, co może być zagrożeniem dla donoszenia ciąży. Dlatego nieprawidłowa czynność tarczycy u kobiet w wieku prokreacyjnym oraz u kobiet w ciąży powinna być powodem do niepokoju i taki stan powinien być jak najszybciej identyfikowany.

W jednym z badań przeprowadzonych w Danii wzięło udział 825 kobiet z niewyjaśnioną, nawracającą utratą ciąży w wywiadzie. Okazało się, iż czynnikiem, który wywierał niekorzystny wpływ na powodzenie ciąży i urodzenie żywego dziecka był dodatni wynik testu antyTPO. Prawidłowa diagnoza i leczenie niedoczynności tarczycy hormonem T4 zwiększało szansę na żywy poród.

Badanie wspiera tezę, iż u kobiet przed ciążą i w ciąży, powinny być przeprowadzanie badania przesiewowe w kierunku wykrywania przeciwciał przeciwtarczycowych antyTPO i antyTG. W przypadku ich wykrycia następnym krokiem powinno być:

  • oznaczanie poziomu TSH co 6 miesięcy – u kobiet planujących ciążę z podwyższonymi przeciwciałami antyTPO i/lub antyTG, ale z prawidłową czynnością tarczycy (eutyrozą);
  • oznaczenie poziomu TSH w momencie stwierdzenia ciąży u kobiet z podwyższonymi przeciwciałami antyTPO i/lub antyTG
  • oznaczanie poziomu TSH co 4 tygodnie u kobiet w pierwszej połowie ciąży, gdy mają podwyższone stężenie przeciwciał antyTPO i/lub antyTG.
pakiet tarczycowy rozszerzony baner

Wartości referencyjne tyreotropiny (TSH) u kobiet w okresie przedkoncepcyjnym

Aktualne wytyczne dotyczące wartości referencyjnych TSH (hormon tyreotropowy, tyreotropina) rekomendują utrzymanie tego hormonu na poziomie < 2,5 mIU/L w okresie przedkoncepcyjnym oraz u kobiet w ciąży. Widełki dla ogółu populacji są szersze, górna granica TSH określana jest na ok. 4,0-4,5 (w zależności od laboratorium). Badania jednak jasno pokazują, iż wartości do 2,5 są optymalne, jeśli kobieta ma donosić zdrową ciążę. Niestety te wytyczne nie dotyczą ogółu kobiet w wieku rozrodczym, ok. 25% z nich ma TSH ≥ 2,5 mIU/L, co jest określane jako tzw. wartości wysokie, prawidłowe. Wiąże się to ze zwiększoną częstością poronień, przedwczesnych porodów lub innych nieprawidłowości metabolicznych, które mogą przyczynić się do niepowodzenia ciąży.

Dlatego z punktu widzenia możliwości zajścia w ciążę, a następnie dobrostanu i prawidłowego rozwoju dziecka wszystkie kobiety w okresie reprodukcyjnym powinny mieć  TSH ≤ 2,5 mIU/L.

Dodatkowo należy pamiętać, że oznaczanie poziomu TSH powinno być badaniem rutynownym u wszystkich pacjentek diagnozowanych z powodu niepłodności.

Czynniki ryzyka dysfunkcji tarczycy:

a) niemodyfikowalne – niemożliwe do wyeliminowania,

b) modyfikowalne – związane głównie ze stylem życia, możliwe do skorygowania.

Utrzymywanie tarczycy w optymalnej formie zależy od wielu czynników, na część z nich każda pacjentka przed ciążą i w ciąży ma wpływ i może je korygować.

Do modyfikowalnych czynników ryzyka dysfunkcji tarczycy należą:

  • niedobór jodu – kobiety w ciąży powinny suplementować jod, jednak warto zadbać o jego poziom już przed ciążą i monitorować stężenie jodu w organizmie. Badaniem, które najlepiej odzwierciedla stężenie jodu jest oznaczanie jego poziomu w moczu;
  • niedobór żelaza – niedokrwistość z niedoboru żelaza i zaburzenia gospodarki żelazowej są powszechne w ciąży, ale u wielu kobiet występują już przed ciążą. Monitorowanie poziomu żelaza i parametrów gospodarki żelazem (ferrytyna) należą do badań rutynowych w ciąży, ale powinny na nie zwrócić uwagę wszystkie kobiety w wieku reprodukcyjnym;
  • niedobór witaminy D – suplementacja tej witaminy jest powszechna w Polsce, jednak aby była efektywna – co jest szczególnie istotne dla rozwoju płodu – musi być prowadzona pod kontrolą jej stężenia w surowicy. W przeciwnym wypadku możemy spotkać się z sytuacją, iż suplementacja powszechnie zalecanych dawek profilaktycznych (1000 – 2000 IU) nie wystarczy, i – pomimo zażywania leków – nadal występuje niedobór;
  • podwyższone BMI;
  • insulinooporność;
  • ekspozycja na duże dawki jodu.

Jeśli u danej pacjentki występują ww czynniki, należy podjąć działania aby je wyeliminować i skorygować, częścią tego procesu powinny być ukierunkowane badania laboratoryjne.

badanie witaminy D baner

Do czynników niemodyfikowalnych ryzyka dysfunkcji tarczycy należą:

  • choroba autoimmunizacyjna – zwłaszcza, jeśli dotyczy tarczycy;
  • zapalenia tarczycy;
  • wole guzkowe;
  • stan po leczeniu jodem radioaktywnym;
  • stan po usunięciu tarczycy – tyreoidektomia.

Przeczytaj też:

Piśmiennictwo:

  1. Zhu i wsp.,Recent insights into the impact of immune dysfunction on reproduction in autoimmune thyroiditis,Clinical Immunology, Volume 224, 2021,108663, https://doi.org/10.1016/j.clim.2020.108663.
  2. Knøsgaard L, Andersen S, Hansen AB, Vestergaard P, Andersen SL. Thyroid function abnormalities and thyroid autoantibodies in Danish pregnant women. Clin Endocrinol (Oxf). 2020 Sep;93(3):329-338. doi: 10.1111/cen.14147. Epub 2020 Jan 22. PMID: 31876038.
  3. Bliddal S, Feldt-Rasmussen U, Rasmussen ÅK, Kolte AM, Hilsted LM, Christiansen OB, Nielsen CH, Nielsen HS. Thyroid Peroxidase Antibodies and Prospective Live Birth Rate: A Cohort Study of Women with Recurrent Pregnancy Loss. Thyroid. 2019 Oct;29(10):1465-1474. doi: 10.1089/thy.2019.0077. Epub 2019 Sep 24. PMID: 31407629.
  4. Karbownik-Lewinska M, Marcinkowska M, Stepniak J, Lewinski A. TSH ≥2.5 mIU/l is Associated with the Increased Oxidative Damage to Membrane Lipids in Women of Childbearing Age with Normal Thyroid Tests. Horm Metab Res. 2017 May;49(5):321-326. doi: 10.1055/s-0042-120712. Epub 2017 Apr 10. PMID: 28395379.

Przyczyny, rodzaje i diagnostyka żółtaczek

Agnieszka Kobiela-Mednis
-
0
Przyczyny, rodzaje i diagnostyka żółtaczek

Spis treści

  1. Co oznacza na wyniku bilirubina bezpośrednia i bilirubina pośrednia?
  2. Rodzaje hiperbilirubinemii
  3. Kiedy bilirubina przekracza barierę krew-mózg?
  4. Kiedy bilirubina może pojawić się w moczu?
  5. Choroby przebiegające z przewagą bilirubiny niezwiązanej
  6. Choroby przebiegające z przewagą bilirubiny związanej
  7. Diagnostyka żółtaczek

Żółtaczka jako objaw kliniczny pojawia się, gdy stężenie bilirubiny w surowicy przekracza 2,5mg/dl.

Oznaczenie stężenia bilirubiny ma duże znaczenie w diagnostyce i badaniach klinicznych żółtaczek.

Co oznacza na wyniku bilirubina bezpośrednia i bilirubina pośrednia?

Bilirubina, która przechodzi do hepatocytów z komórek siateczkowo-śródbłonkowych, gdzie powstaje z porfirynowego hemu, jest nierozpuszczalna w wodzie i w reakcji z odczynnikiem diazowym wymaga obecności metanolu, nazywana jest bilirubiną pośrednią, wolną niesprzężoną. 

W wątrobie bilirubina wolna łączy się z kwasem glukuronowym i w postaci sprzężonej, głównie jako diglukuronid bilirubiny jest wydzielana do żółci. Bilirubina sprzężona jest rozpuszczalna w wodzie i reaguje bezpośrednio z odczynnikiem diazowym, tym samym bilirubina bezpośrednia Van den Berga (pierwszy wprowadził metodę ilościowego oznaczania bilirubiny w surowicy) odpowiada bilirubinie sprzężonej – glukuronidowi bilirubiny. 

Rodzaje hiperbilirubinemii             

W zależności od typu bilirubiny występującej w osoczu: niesprzężonej i sprzężonej, hiperbilirubinemie można podzielić na: retencyjną (spowodowaną nadmiernym wytwarzaniem bilirubiny) oraz zwrotną (zastoinową), w której następuje zwrotne wchłanianie barwnika do krwi spowodowane niedrożnością przewodów żółciowych.

Kiedy bilirubina przekracza barierę krew-mózg?

Ze względu na właściwości hydrofobowe tylko bilirubina niesprzężona może przenikać przez barierę krew-mózg do ośrodkowego układu nerwowego. Encefalopatia spowodowana hiperbilirubinemią może wystąpić jedynie w wyniku retencji bilirubiny, czyli hiperbilirubinemii niesprzężonej oraz gdy ilość syntetyzowanej bilirubiny przekracza zdolność albuminy do jej wiązania lub gdy powinowactwo albuminy do bilirubiny maleje, co ma miejsce np. w sepsie, kwasicy, niedotlenieniu lub w obecności innych substancji wiązanych przez albuminę (np. wolnych kwasów tłuszczowych czy leków). Nadmiar krążącej „wolnej” bilirubiny odkłada się w różnych tkankach, np. w skórze, twardówce oka i w ośrodkowym układzie nerwowym.

Kiedy bilirubina może pojawić się w moczu?

Ze względu na rozpuszczalność w wodzie tylko bilirubina sprzężona może pojawić się w moczu. Tak więc żółtaczka z obecnością barwników żółciowych w moczu występuje tylko w przypadku hiperbilirubinemii sprzężonej, a żółtaczka bez barwników żółciowych w moczu tylko w obecności hiperbilirubinemii niesprzężonej.

schemat nr 1 - proces prawidłowy

Trzy podstawowe mechanizmy zaburzenia metabolizmu bilirubiny mogą doprowadzić do podwyższenia zawartości w moczu bilirubiny, urobilinogenu lub obu tych związków.

Mechanizm pierwszy – zmiany przedwątrobowe

Mechanizm pierwszy ma charakter przedwątrobowy, zaburzenie występuje przed dotarciem bilirubiny do wątroby – wątroba funkcjonuje prawidłowo, a zaburzenie wynika z nadprodukcji bilirubiny z hemu (choroby powodujące hemolizę np.: niedokrwistość hemolityczna, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, sferocytoza, czy odczyny poprzetoczeniowe, albo nieskuteczna erytropoeza). Wówczas w tkankach obwodowych powstaje duża ilość niezwiązanej hemoglobiny na skutek katabolicznej przemiany dużych ilości hemu. Niezwiązana i połączona z albuminą bilirubina nie jest wydalana z moczem (połączenie z albuminą powoduje zwiększenie rozpuszczalności bilirubiny, zapobiega przechodzeniu przez błony komórkowe do tkanek, gdzie miałaby działanie toksyczne, ale jest zbyt dużą cząsteczką, by mogła przekroczyć barierę przesączania kłębuszkowego), dlatego duża jej ilość trafia do wątroby, skąd po związaniu (sprzęganie z kwasem glukuronowym) trafia do żółci.

schemat 2 - zmiany przedwątrobowe

Wątroba dysponuje dużym potencjałem wiązania bilirubiny – większość niezwiązanej bilirubiny jest usuwana już podczas pierwszego przejścia przez wątrobę. Do jelita cienkiego wydalane są większe ilości bilirubiny i powstają z niej równie duże ilości urobilinogenu (po przejściu do jelita bilirubina związana ulega ponownemu przekształceniu pod wpływem jelitowych bakterii beztlenowych w formę niezwiązaną, zredukowaną i powstaje wtedy bezbarwny tetrapirol urobilinogenu). Część  urobilinogenu jest redukowana do sterkobilinogenu. W warunkach prawidłowych ok 20% urobilinogenu zostaje ponownie wchłonięte w jelitach i trafia do wątroby drogą krążenia wrotnego (sterkobilinogen nie ulega ponownemu wchłonięciu, natomiast z częścią urobilinogenu zostaje utleniony w jelicie grubym do sterkobiliny i urobiliny. Związki te mają barwę pomarańczową i nadają kałowi charakterystyczne zabarwienie). Większość ponownie wchłoniętego urobilinogenu zostaje ponownie wydalona przez wątrobę z żółcią, a około 5% (w warunkach prawidłowych) pozostaje w krążeniu, trafia do nerek, łatwo przenika przez barierę przesączania kłębuszkowego i zostaje wydalona z moczem. Dlatego w przypadku nadprodukcji bilirubiny w mechanizmie pierwszym oznaczenie stężenia bilirubiny w moczu jest niewykrywalne, natomiast stężenie urobilinogenu przekracza wartości uznane za prawidłowe tj. 1 mg/dl.

Mechanizm drugi – zmiany wątrobowe

Mechanizm drugi ma charakter wątrobowy i ma związek z różnymi procesami chorobowymi, jakie mają miejsce w komórkach wątroby. Choroby te zaburzają zdolność wątroby do wychwytu bilirubiny, jej wiązania (sprzęgania) i wydalania. Od stopnia uszkodzenia hepatocytów zależy jaka ilość związanej bilirubiny trafia do układu krążenia. Ponieważ jest to bilirubina związana, to z łatwością pokonuje barierę przesączania kłębuszkowego i pojawia się w dużych ilościach w moczu. Uszkodzenie komórek wątroby wpływa również na stopień ponownego wydalania urobilinogenu po raz kolejny wchłoniętego w jelitach. Chora wątroba usuwa mniej urobilinogenu z krążenia wrotnego, dlatego więcej go może trafiać do nerek. Stężenie urobilinogenu w moczu może się zwiększać lub pozostaje w zakresach dopuszczalnych. W tym mechanizmie obserwuje się obecność bilirubiny w moczu i zwiększone lub w oczekiwanych zakresach stężenie urobilinogenu w moczu.

schemat 3 - zmiany wątrobowe

Mechanizm trzeci – zmiany pozawątrobowe

Mechanizm trzeci zaburzeń  metabolizmu bilirubiny ma charakter pozawątrobowy, obejmuje pozawątrobową niedrożność przewodu żółciowego lub całego układu żółciowego. W tych przypadkach zachowana jest prawidłowa czynność wątroby (bilirubina ulega sprzęganiu), jednak z powodu niedrożności dróg żółciowych do jelit nie przedostaje się cała ilość przeznaczonej do wydalenia bilirubiny sprzężonej. Bilirubina związana gromadzi się w wątrobie, następnie dostaje się do układu krążenia i jest wydalana przez nerki, co oznacza bilirubinurię – duże ilości bilirubiny wydalanej z moczem. Jednocześnie do jelit bilirubina nie przedostaje się wcale lub w bardzo małych ilościach, nie powstaje zatem urobilinogen, nie jest wykrywany w moczu, odbarwiony jest również kał (ma charakterystyczną kredowobiałą barwę). W moczu wykrywa się wyraźnie zwiększone stężenia bilirubiny (charakterystyczna barwa) i obniżone stężenia urobilinogenu.

schemat 4 - zmiany pozawątrobowe

W diagnostyce żółtaczek pomocne może być zestawienie chorób przebiegających z przewagą jednej lub drugiej formy/frakcji bilirubiny.

Choroby przebiegające z przewagą bilirubiny niezwiązanej

Kiedy może wystąpić przewaga bilirubiny niezwiązanej?

  • Nadprodukcja:
    • hemoliza,
    • nieskuteczna erytropoeza.
  • Zmniejszony wychwyt przez wątrobę:
    • głodzenie,
    • posocznica.
  • Upośledzone sprzęganie hemoglobiny:
    • wrodzony niedobór transferazy glukurunianowej,
    • hiperbilirubinemia noworodków,
    • zespół Gilberta,
    • zespół Ariasa,
    • zespół Criglera- Najjara,
    • zespoły polekowe.

Fizjologiczna postać żółtaczki noworodków

Monitorowanie stężenia bilirubiny w surowicy krwi jest niezbędne we wczesnym okresie noworodkowym, ponieważ około 60% dzieci urodzonych w terminie i 85% wcześniaków ma klinicznie widoczną żółtaczkę. Zwykle stężenie bilirubiny we krwi wzrasta w ciągu 96–120 godzin po urodzeniu, osiąga stężenie maksymalne w 5.–7. dobie życia, a następnie obniża się. Żółtaczka fizjologiczna jest spowodowana z jednej strony zwiększonym wytwarzaniem bilirubiny na skutek rozpadu erytrocytów i degradacji uwolnionej hemoglobiny płodowej, a z drugiej niedojrzałością mechanizmów wychwytywania – transportu i sprzęgania bilirubiny w wątrobie. Większość żółtaczki noworodków ma łagodny przebieg. U niektórych bilirubina może przekraczać barierę krew–mózg i działać neurotoksycznie, jeśli zawartość bilirubiny w osoczu będzie większa od ilości, które może związać albumina.

Encefalopatia spowodowana bilirubiną jest odwracalna na początkowym etapie, dlatego szybka interwencja, mająca na celu obniżenie stężenia bilirubiny, jest bardzo istotna. Neurotoksyczność indukowana bilirubiną zależy od złożonych interakcji między poziomem bilirubiny i czasem narażenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) na podwyższone stężenie bilirubiny a wrodzonymi cechami, które predysponują lub chronią neurony przed uszkodzeniem.

U większości pacjentów już po ukończeniu pierwszych miesięcy życia pojawia się dość duża rezerwa wydzielnicza bilirubiny. Oznacza to, że nawet przy znacznej hemolizie sprawne szlaki przemiany enzymatycznej bilirubiny mogą zredukować wystąpienie bilirubinemii, ale zmniejszona wydolność komórki wątrobowej może spowodować ujawnienie się żółtaczki noworodków nawet przy nieznacznej hemolizie.

Zespół Gilberta (ang. Gilbert’s syndrome)

Zespół Gilberta to dość powszechna choroba, również uwarunkowana mutacją w genie kodującym UGT-bilirubinową, ale zachowane jest 30% aktywności enzymu (co zapewnia łagodny przebieg), chorują częściej mężczyźni.

Zespół Criglera-Najjara (ang. Crigler-Najjar syndrome)

Zespół Criglera-Najjara typ I: rzadkie zaburzenie, dziedziczone jako cecha recesywna autosomalna. Charakteryzuje się ciężką żółtaczką wrodzoną (stężenie bilirubiny w surowicy >20mg/dl). Mutacje występują w genie kodującym glukuronylotransferazę – (UGT-bilirubinowa – enzym katalizujący sprzęganie bilirubiny w hepatocytach). Choroba zwykle kończy się zgonem w pierwszych 15 miesiącach życia.

Zespół Criglera-Najjara typ II: mutacje występują również w genie kodującym glukuronylotransferazę – ( UGT-bilirubinową), ale nie powodują całkowitej inaktywacji enzymu, choroba ma znacznie łagodniejszy przebieg, (stężenie bilirubiny w surowicy<20mg/dl), chorzy dobrze reagują na leki.

Hiperbilirubinemia toksyczna

Hiperbilirubinemia toksyczna (niesprzężona) może być wynikiem zaburzenia czynności wątroby wywołanego przez chloroform, tetrachlorek węgla, acetaminofen, wirus zapalenia wątroby, marskość lub zatrucie grzybami rodzaju Amanita. Choroba jest skutkiem uszkodzenia komórek wątroby i w konsekwencji zaburzenia procesu sprzęgania.

Choroby przebiegające z przewagą bilirubiny związanej

Kiedy może wystąpić przewaga bilirubiny związanej?

  • Upośledzone wydalanie przez wątrobę z przyczyn wrodzonych lub/i nabytych:
    • zespół Dubin-Johnsona,
    • zespół Rotora,
    • cholestaza ciążowa,
    • nawracająca cholestaza wewnątrzwątrobowa).
  • Cholestaza zewnątrzwątrobowa w następstwie chorób dróg żółciowych lub ucisku na drogi żółciowe:
    • kamica,
    • nowotwory,
    • choroby autoimmunizacyjne: PSC – pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, PBC-pierwotna marskość żółciowa wątroby,
    • zwężenie dróg żółciowych,
    • glistnica dróg żółciowych, przyczyny jatrogenne.
  • Nabyte:
    • cholestaza polekowa,
    • posocznica,
    • marskość żółciowa,
    • zwężenie dróg żółciowych.

Najczęstszą przyczyną hiperbilirubinemii sprzężonej jest zablokowanie przewodów żółciowych wątroby lub przewodu żółciowego wspólnego przez kamienie, lub nowotwór, powodujące zaburzenie wydalania diglukuronidu bilirubiny. Następuje wtedy wchłanianie zwrotne bilirubiny sprzężonej do żył wątrobowych i naczyń chłonnych i pojawienie się bilirubiny sprzężonej w krwi i moczu (żółtaczka z barwnikami żółciowymi w moczu).

Żółtaczką cholestatyczną określa się wszystkie typy pozawątrobowych żółtaczek mechanicznych. Termin ten dotyczy również żółtaczek spowodowanych ograniczeniem drożności śródwątrobowych przewodzików żółciowych przez objęte stanem zapalnym i uszkodzone hepatocyty np. w wirusowym zapaleniu wątroby.

Diagnostyka żółtaczek

Pojawienie się urobilinogenu i bilirubiny w moczu jest istotnym wskaźnikiem klinicznym żółtaczki.

Osoby zdrowe wydalają jedynie śladowe ilości bilirubiny, a rutynowe testy zazwyczaj takich ilości w moczu nie wykrywają. Oznacza to, że każda wykryta ilość bilirubiny w moczu jest zjawiskiem istotnym i wymaga dalszej diagnostyki.  

pakiet wątrobowy baner

W diagnostyce różnicowej żółtaczek istotne znaczenie mają również badania krwi:

proteinogram baner

Piśmiennictwo:

  1. Titcomb CP Jr. Liver function tests: what is the risk? J Insur Med. 2003;35(1):26-35. 
  2. Hartleb M, Simon K, Lipiński M, et al. Rekomendacje postępowania u chorych z zaburzeniami czynności wątroby i kamicą dróg żółciowych dla lekarzy POZ. Lekarz POZ. 2017;3(4):225-248.
  3. Dembińska -Kieć A, Naskalski J, Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej.WYD.Urban & Partner, Wrocław 2010.
  4. Robert K. Murray, Daryl K. Granner, Victor W. Rodwell. Biochemia Harpera. PZWL, Warszawa 2016.
  5. Kumar& Clark, Diagnostyka i terapia w praktyce lekarskiej. Edra Urban&Partner Wrocław 2018.

Cholesterol nie-HDL – holistyczne podejście do monitorowania zaburzeń metabolicznych

Agata Strukow
-
0
Cholesterol nie-HDL – holistyczne podejście do monitorowania zaburzeń metabolicznych

Spis treści

  1. Czym jest cholesterol nie-HDL i dlaczego znalazł się w portfolio laboratoryjnych badań diagnostycznych?
  2. Czym jest cholesterol nie-HDL i jak się go oznacza?
  3. Cholesterol nie-HDL – wartości referencyjne i interpretacja wyników
  4. Cholesterol nie-HDL w praktyce – co oznacza i u kogo może być szczególnie przydatny
  5. Badanie cholesterolu nie-HDL – jak się przygotować?
  6. Nie-HDL cholesterol – czy można zrobić tylko to badanie, bez oznaczania całego lipidogramu?

Cholesterol nie-HDL został wprowadzony do rutynowego lipidogramu kilka lat temu. Wytyczne rekomendujące ten parametr ukazały się w Polsce w roku 2016, ALAB laboratoria było jednym z pierwszych laboratoriów, które pokazały cholesterol nie-HDL na wyniku.

Czym jest cholesterol nie-HDL i dlaczego znalazł się w portfolio laboratoryjnych badań diagnostycznych?

Zacznijmy od tego, że do tej pory w rutynowym lipidogramie oznaczano cholesterol całkowity, w skład którego wchodziły następujące frakcje:

  • cholesterol HDL (lipoproteina o wysokiej gęstości) – jego najważniejszą rolą jest transportowanie cząsteczek cholesterolu do wątroby, gdzie są zużywane do produkcji kwasów żółciowych. Dzięki temu cholesterol HDL oczyszcza tętnice ze związków tłuszczowych, zapobiega ich odkładaniu się w ścianach naczyń, uniemożliwia rozwój blaszki miażdżycowej, dlatego potocznie mówi się, że jest to „dobry cholesterol”;
  • cholesterol LDL (lipoproteina o niskiej gęstości) będący cząstką aterogenną, czyli taką, która przyczynia się do powstawania blaszek miażdżycowych. Im wyższe stężenie LDL-cholesterolu, tym wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe – czyli przyczyniające się do powstania takich chorób jak zawał serca czy udar mózgu. Osiągnięcie optymalnego dla danego pacjenta stężenia tej frakcji cholesterolu jest celem leczenia hipolipemizującego (może to być leczenie dietetyczne, zmiana stylu życia, leczenie farmakologiczne);
  • trójglicerydy.

Badania pokazują, że w rozwoju choroby niedokrwiennej serca kluczową rolę odgrywają właśnie cząstki aterogenne, czyli takie jak LDL. Okazuje się jednak, iż samo oznaczanie stężenia LDL nie daje całościowego obrazu zagrożenia, ponieważ uwzględnia tylko cząstki o niskiej gęstości, pomijane są frakcje bardzo małych lipoprotein (VLDL) czy lipoprotein o pośredniej gęstości. Wprowadzenie oznaczenie cholesterolu nie-HDL uzupełniło tę lukę, można bowiem powiedzieć, iż pokazuje on łączne stężenie wszystkich lipoprotein aterogennych (cząstek tłuszczowych, które mają znaczenie w rozwoju miażdżycy naczyń krwionośnych).

Czym jest cholesterol nie-HDL i jak się go oznacza?

Nie-HDL cholesterol to parametr wyliczany – jest matematyczną różnicą pomiędzy cholesterolem całkowitym i cholesterolem HDL. Oznacza to, iż nawet jeśli laboratorium nie podaje tego składnika lipidogramu, bardzo łatwo można go obliczyć we własnym zakresie.

Wzór na obliczenie nie-HDL cholesterolu

wzór na obliczenie cholesterolu nie-HDL infografika

W ALAB laboratoria parametr nie-HDL jest badaniem rutynowym, zawartym w każdym lipidogramie, bez dodatkowej opłaty.

Lipoproteiny aterogenne to grupa zawierająca kilka rodzajów cząstek. Są to:

  • chylomikrony – największe osoczowe lipoproteiny, odpowiedzialne za transport trójglicerydów i cholesterolu pokarmowego, w prawidłowych warunkach nie występują na czczo,
  • VLDL – lipoproteiny o bardzo niskiej gęstości,
  • IDL – lipoproteiny o pośredniej gęstości,
  • LDL – lipoproteiny o małej gęstości.
cholesterol całkowity - frakcje infografika

Oznaczanie w lipidogramie tylko cząstek cholesterolu LDL powoduje, że większa część lipoprotein aterogennych nie jest brana pod uwagę w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Wprowadzenie parametru cholesterolu nie-HDL niweluje tę nieścisłość i daje lepszy obraz ewentualnych zaburzeń lipidowych.

cholesterol całkowity - HDL i nie-HDL infografika

Cholesterol nie-HDL – wartości referencyjne i interpretacja wyników

Cholesterol nie-HDL jest – podobnie jak pozostałe składowe lipidogramu – parametrem, w ocenie którego posługujemy się określeniem wartości docelowych, zależnych od ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Ryzyko to jest opisane tzw. skalą SCORE.

  • U pacjentów z małym ryzykiem sercowo-naczyniowym (ryzyko zgonu z powodu choroby serca < 1%) docelowa wartość cholesterolu nie-HDL powinna być < 145 mg/dl (3,8 mmol/l).
  • U pacjentów z umiarkowanym ryzykiem (ryzyko zgonu z powodu choroby serca < 5%), docelowa wartość cholesterolu nie-HDL powinna wynosić < 130 mg/dl (3,4 mmol/l).
  • Jeśli ryzyko sercowo-naczyniowe jest duże (ryzyko zgonu pomiędzy 5-10% lub występuje jeden z następujących czynników: cholesterol całkowity > 310 mg/dl, LDL > 190 mg/dl, ciśnienie tętnicze ≥ 180/110 mmHg, rodzinna hipercholesterolemia) docelowa wartość nie-HDL powinna być niższa niż 100 mg/dl (2,6 mmol/l).
  • Bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe (POL-SCORE ≥10% i <=20%, występuje choroba sercowo naczyniowa, cukrzyca typu 2 z uszkodzeniem narządowym lub innymi czynnikami ryzyka, cukrzyca typu 1 trwająca >20 lat, przewlekła choroba nerek z eGFR <30 ml/min/1,73 m2; hipercholesterolemia rodzinna z chorobą sercowo-naczyniową) jest rekomendacją, aby utrzymywać stężenie cholesterolu nie-HDL poniżej 85 mg/dl (2,2 mmol/l).
  • Ostatnia grupa pacjentów to osoby z ekstremalnie dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym – cholesterol nie-HDL powinien być niższy niż 70 mg/dl (1,8 mmol/l).

Jeśli stężenie tego parametru u danego pacjenta jest wyższe niż rekomendowane wartości docelowe, oznacza to zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe.

Cholesterol nie-HDL w praktyce – co oznacza i u kogo może być szczególnie przydatny

Cholesterol nie-HDL jest sumą wszystkich cząstek aterogennych, dlatego jego ocena wskazuje na zespół czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, prezentuje bardziej holistyczne podejście do pacjenta z zaburzeniami metabolicznymi. Z tego powodu jego interpretacja jest szczególnie przydatna u osób z zespołem metabolicznym, który jest w istocie całym zestawem nieprawidłowości. Obejmuje otyłość i dodatkowo co najmniej dwa z trzech czynników współistniejących: nadciśnienie tętnicze, nieprawidłowy metabolizm glukozy oraz dyslipidemię (podwyższony poziom cząstek aterogennych). Co więcej, oprócz głównych składowych zespołu metabolicznego, wyodrębniono czynniki dodatkowe:

Cholesterol nie-HDL – podobnie jak cholesterol LDL – koreluje z ryzykiem sercowo-naczyniowym, jednak ta korelacja wykracza poza samo stężenie lipoprotein LDL. Dlatego osiągnięcie docelowych wartości tego parametru ustalono jako jeden z celów leczenia hipolipemizującego (obniżającego poziom cholesterolu). Jednak cholesterol nie-HDL przydatny jest nie tylko w monitorowaniu skuteczności terapii zespołu metabolicznego, ale służy również jako kryterium jego rozpoznania. Przyjęto, iż granicą, powyżej której rozpoznaje się zespół metaboliczny, jest zwiększone stężenie cholesterolu nie-HDL-C ≥ 130 mg/dL.

Polskie wytyczne postępowania w zaburzeniach lipidowych, opracowane w roku 2021, zalecają, aby oznaczenie poziomu LDL- cholesterolu, jak i nie-HDL-cholesterolu wykonywać u wszystkich. Cholesterol nie-HDL jako reprezentacja wszystkich aterogennych cząstek lipidowych jest bardzo ważny dla oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, wiele badań wskazuje, iż jest nawet bardziej predyktywne dla tej oceny niż samo oznaczenie cholesterolu LDL.

Badanie lipidogram extra (6 badań) banerek

Badanie cholesterolu nie-HDL – jak się przygotować?

Tradycyjne rekomendacje zalecają bycie na czczo przed wykonaniem badania lipidogramu. Natomiast zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego oraz Europejskiej Federacji Chemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej (EFLM) z roku 2016 krew na te badania nie musi być pobierana na czczo. Wartości docelowe cholesterolu nie-HDL podawane przez ekspertów podają stężenia tego parametru, które chronią nas przed powikłaniami chorób sercowo-naczyniowych i wyraźnie wskazują, iż dotyczą one oznaczeń dla pacjentów zarówno na czczo, jak i po posiłku. Okazuje się, że zjedzenie posiłku w niewielkim stopniu wpływa na wartość parametrów cholesterolu (poza trójglicerydami), człowiek przez większość dnia jest jednak po posiłku, dlatego warto wiedzieć, czy nie będąc na czczo stopień naszej ochrony jest również optymalny.

Nie-HDL cholesterol – czy można zrobić tylko to badanie, bez oznaczania całego lipidogramu?

Nie-HDL cholesterol jest parametrem wyliczanym, aby można było go oznaczyć, musimy mieć dane wyjściowe, czyli poziom cholesterolu całkowitego i cholesterolu HDL. Z tego powodu cholesterol nie-HDL nie występuje jako samodzielne badanie, a jedynie jako część panelu lipidogram.

Piśmiennictwo:

  • https://klrwp.pl/strona/255/wytyczne-lipidowe-2016/pl
  • https://ptlipid.pl/wp-content/uploads/2021/09/Wytyczne-PTL2021_Wersja-Pre-Print.pdf
  • https://nadcisnienietetnicze.pl/sites/scm/files/2022-11/Zespol_metaboliczny_stanowisko.pdf

Choroba Alzheimera – badania genetyczne

Joanna Czerwińska-Rybak
-
0
Choroba Alzheimera – badania genetyczne

Spis treści

  1. Rodzaje choroby Alzheimera
  2. Stadia choroby Alzheimera
  3. Diagnostyka choroby Alzheimera – badania obrazowe i laboratoryjne
  4. Genetyka choroby Alzheimera

Otępienie to stan chorobowy, w którym dochodzi do upośledzenia funkcji intelektualnych objawiających się problemami z pamięcią, spowolnieniem myślenia, czy też zaburzeniami zachowania. Do grupy chorób otępiennych zalicza się chorobę Alzheimera, otępienie czołowo-skroniowe, otępienie z ciałami Lewy’ego, oraz otępienie naczyniopochodne. Mechanizm powstawania trzech pierwszych związany jest z patologicznym gromadzeniem się w strukturach mózgu określonych białek, natomiast otępienie naczyniopochodne związane jest z niedokrwieniem mózgu w następstwie patologicznych zmian w naczyniach mózgowych takich jak przebyty udar mózgu, miażdżyca naczyń mózgowych czy nadciśnienie tętnicze.

Najczęstszą chorobą otępienną jest choroba Alzheimera (ang. Alzheimer’s disease, AD) powodująca poważne deficyty poznawcze i znacznie utrudniająca codzienne funkcjonowanie. W grupie pacjentów powyżej 65. roku życia jest ona najczęściej rozpoznawanym zespołem otępiennym, a częstość jej występowania rośnie z wiekiem.

Rodzaje choroby Alzheimera

Choroba Alzheimera (AD) może mieć postać sporadyczną (sporadic Alzheimer’s disease, SAD) lub rodzinną (family Alzheimer’s disease, FAD), gdy u co najmniej dwóch członków rodziny wcześniej rozpoznano chorobę Alzheimera. Natomiast w zależności od wieku wystąpienia pierwszych objawów u chorego wyróżnia się postać wczesną (early-onset Alzheimer’s disease, EOAD, pierwsze objawy przed 65. rokiem życia) lub późną (late-onset Alzheimer’s disease, LOAD, objawy po 65. roku życia). Postać rodzinna choroby Alzheimera jest rzadsza, dotyczy według różnych doniesień literaturowych około 15-40% wszystkich chorych. Zdecydowaną większość stanowi forma sporadyczna o wieloczynnikowej etiologii i złożonym sposobie dziedziczenia.

Stadia choroby Alzheimera

W chorobie Alzheimera wyróżnia się trzy stadia choroby:

  • Stadium pierwsze związane z postępującymi problemami z pamięcią skutkujące wycofaniem się chorego z życia społecznego;
  • Stadium drugie, gdzie do wyżej wymienionych zaburzeń dołączają również urojenia czy halucynacje;
  • Stadium trzecie, w którym chory ze względu na duże deficyty funkcji poznawczych nie jest zdolny do samodzielnej egzystencji.
diagnostyka genetyczna baner

Diagnostyka choroby Alzheimera – badania obrazowe i laboratoryjne

U pacjentów, u których podejrzewa się chorobę Alzheimera, należy wykonać szereg badań diagnostycznych. Należą do nich badania laboratoryjne, obrazowe, psychologiczne (ocena stanu psychicznego wg. skali MMSE, Mini Mental State Examination) oraz neurologiczne. Ze względu na fakt, iż wiele nieprawidłowości w wynikach badań biochemicznych może powodować zaburzenia poznawcze i wpływać na pojawienie się otępienia bardzo ważną rolę w diagnostyce choroby Alzheimera spełniają podstawowe badania laboratoryjne, ze szczególnym uwzględnieniem morfologii krwi obwodowej, badań biochemicznych (poziomu hormonów tarczycy, lipidogramu, stężenia kreatyniny, mocznika, witaminy B12, kwasu foliowego, żelaza, sodu, potasu, wapnia, chlorków oraz enzymów wątrobowych). Wskazane jest również wykonanie ogólnego badania moczu oraz badań serologicznych w celu wykluczenia zakażeń drobnoustrojami patogennymi.

Uzupełnieniem badań laboratoryjnych jest diagnostyka obrazowa struktur mózgu tj. pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa (PET), rezonans magnetyczny (MRI) oraz funkcjonalny rezonans magnetyczny (fMRI), dzięki którym można ocenić struktury mózgowia i oszacować czy nie doszło do odkładania się w nim patologicznych złogów będących biomarkerami choroby Alzheimera. Jeśli badanie obrazowe ujawnia nieprawidłowości, poszerza się diagnostykę o badania laboratoryjne płynu mózgowo-rdzeniowego. Poszukuje się wtedy dwóch form białek: amyloidu β oraz białka tau.

Pierwsze z nich posiada dwie izoformy: rozpuszczalną (Amyloid β40) oraz nierozpuszczalną (Amyloid β42). To właśnie patologiczna agregacja nierozpuszczalnej formy amyloidu β w strukturach mózgu, w postaci charakterystycznych blaszek amyloidowych upośledza funkcje neuronów, prowadząc do nieprawidłowych procesów oczyszczania przestrzeni międzykomórkowych przez komórki mikrogleju. Konsekwencją gromadzenia się blaszek amyloidu są zaburzenia w funkcjonowaniu mózgu prowadzące do powstania zaburzeń poznawczych. Białko tau występuje w komórkach nerwowych i bierze udział w formowaniu cytoszkieletu, wspomagającego również transport substancji odżywczych wzdłuż komórek nerwowych (transport aksonalny). Nagromadzenie dużych ilości białka, w wyniku jego nadmiernej fosforylacji prowadzi do tworzenia tzw. splotów neurofibrylarnych, czyli poskręcanych fragmentów białka w komórkach nerwowych, co zaburza ich zdolność do przekazywania sygnałów.

Połączenie wszystkich powyższych badań stanowi złoty standard w diagnostyce choroby Alzheimera i pozwala na postawienie rozpoznania i monitorowanie choroby.

Test zegara

test zegara infografika

Genetyka choroby Alzheimera

Badania biochemiczne w chorobie Alzheimera i odkrycie patologicznych form białka amyloidu β oraz białka tau odpowiadających za pojawienie się objawów tego schorzenia stały się punktem zwrotnym w poszukiwaniach genetycznego podłoża tej choroby. Zapoczątkowało to badania molekularne nad analizą sekwencji genów odpowiedzialnych za ich produkcję w organizmie. Pierwsze badania genetyczne w chorobie Alzheimera dotyczyły 4 genów: PSEN1, PSEN2, APP oraz APOE.

choroba Alzheimera badanie mutacji w regionie kodującym genu PSEN1 (eksony od 3 do 12) baner

Gen PSEN1 oraz PSEN2 koduje białka preseniliny, które wchodzą w skład dużego kompleksu białkowego odpowiedzialnego za aktywność γ-sekretazy i biorą udział w przekazywaniu sygnałów molekularnych w różnych systemach komórkowych. Patogenne warianty sekwencji genów PSEN1 i PSEN2 zaburzają proces prawidłowego dojrzewania cząsteczki prekursora amyloidu β, a co za tym idzie do nadmiernego wytwarzania patologicznej, nierozpuszczalnej formy amyloidu β42. Dzięki wielu dużym badaniom na pacjentach z rodzinną postacią choroby Alzheimera oszacowano, że najczęstsze miejsca występowania mutacji punktowych w genie PSEN1 obejmują eksony od 5 do 12, a częstość ich występowania waha się pomiędzy 18 a 50%. Natomiast mutacje w genie PSEN2 obejmują eksony od 3 do 11, występują zdecydowanie rzadziej i związane są obok choroby Alzheimera z innymi postaciami chorób otępiennych. Mutacje w genach presenilin cechuje 100% penetracja.

choroba Alzheimera analiza sekwencji kodującej 19 genów z wykorzystaniem NGS

Gen APP koduje białko będące prekursorem amyloidu β. Pierwszą mutację patogenną w genie APP wykryto w 1990 r. Wszystkie zidentyfikowane mutacje w genie APP występowały w pobliżu miejsc rozpoznawanych przez α-, β-, γ- sekretazy, udowodniono w ten sposób, że mają one kluczowe znaczenie w procesie dojrzewania produkowanego białka prekursora amyloidu i tworzenie się amyloidu β. Większość z mutacji zaburza aktywność sekretaz, prowadząc do nadmiernego wytwarzania toksycznego dla neuronów amyloidu β42, który odkłada się w postaci neurotoksycznych blaszek w mózgu pacjenta.

Apolipoproteina E genotyp baner

Gen APOE, odpowiedzialny za metabolizm lipidów, w tym cholesterolu, występuje w trzech głównych izoformach: e2, e3, e4, różniących się między sobą położeniem aminokwasów argininy i cysteiny w pozycjach: 112 i 158. W zależności od obserwowanego genotypu (Tabela 1) obserwujemy różne spektrum objawów u pacjentów. Przy czym występowanie izoformy e4 genu APOE jest głównym genetycznym czynnikiem ryzyka wystąpienia późnej formy choroby Alzheimera (LOAD), zwiększającym ryzyko 3-krotnie u nosicieli tej formy w postaci heterozygotycznych i 15-krotnie u nosicieli homozygotycznych. Uznano, więc że APOE może stanowić marker predykcyjny w przypadku prognozowania wystąpienia choroby Alzheimera, ale nie powinien być jedynym analizowanym parametrem, ze względu na obecność APOE e4/e4 również u zdrowych osób, u których nie rozwinęło się otępienie.

Alzheimer genotypy i ryzyko zachorowania
Tab. 1. Genotypy APOE.

W ostatnich latach badania prowadzone na kilku dużych populacjach chorych potwierdziły kilka zależności pomiędzy 4 genami o udowodnionym udziale w powstaniu i rozwoju choroby Alzheimera. Wiadomo, iż status alleli genu APOE nie wpływa na wiek początku choroby w przypadkach wczesnej postaci choroby Alzheimera z obecnością patogennego wariantu sekwencji DNA w genie PSEN1, ma natomiast znaczenie u pacjentów obecnością patogennego wariantu sekwencji DNA w genie APP. Mutacje PSEN1 prowadzą do nadmiernego wytwarzania amyloidu β42, co zostało uznane w ostatnich latach za jeden z czynników patogennych w rodzinnej postaci choroby Alzheimera.

Pomimo tych doniesień wiele mechanizmów prowadzących do występowania choroby Alzheimera pozostaje niejasnych. Nowe techniki badawcze, zwłaszcza sekwencjonowanie następnej generacji (NGS, Next Generation Sequencing) pozwalają obecnie na badanie dużych grup chorych i wykonywania badań panelowych wielu genów jednocześnie. Dzięki temu liczba genów o udowodnionym wpływie na patogenezę choroby Alzheimera i innych zespołów otępiennych cały czas się powiększa. W opublikowanym w czasopiśmie Nature w 2022 roku artykule autorzy wytypowali około 75 nowych genów mających związek z zespołami otępiennymi, w tym z chorobą Alzheimera. Wśród nich obok znanych wcześniej genów APP, PSEN1, PSEN2 i APOE znalazły m.in.: SORT1, ADAM17, PRKD3, NCK2, WDR12, MME, IDUA, RHOH, ANKH, COX7C, TNIP1, RASGEF1C, HS3ST5, UMAD1, ICA1, TMEM106B, JAZF1, SEC61G, CTSB, SHARPIN, ABCA1, ANK3, TSPAN14, BLNK, SNX1, CTSH, DOC2A, MAF, FOXF1, PRDM7, WDR81, MYO15A, SIGLEC11, LILRB2, RBCK1, SLC2A4RG, IGH gene cluster, TREM2, INPP5D, CD2AP, PTK2B, CLU, NOTCH3 PLCG2 czy ABI3. Badania te pozwoliły też określić sposób dziedziczenia niektórych patogennych wariantów. I tak w przypadkach rodzinnej formy choroby Alzheimera przeważał dominujący sposób dziedziczenia, natomiast w formach sporadyczny choroby Alzheimera rodzaj dziedziczenia recesywny lub patogenne warianty pojawiały się do novo.

W tabeli poniżej przedstawiono niektóre geny zaangażowane w mechanizmy powstawania choroby Alzheimera wraz z lokalizacją na chromosomach człowieka i sposobem dziedziczenia. 

Alzheimer geny i dziedziczenie tabela
Tab. 2. Geny zaangażowane w rozwój choroby Alzheimera [https://www.omim.org].

Reasumując, prowadzone wieloośrodkowe badania z zastosowaniem nowoczesnych technik badawczych dostarczyły w ostatnim dziesięcioleciu wielu nowych informacji o podłożu genetycznym i sposobie dziedziczenia choroby Alzheimera otwierając jednocześnie nowe możliwości diagnostyczne pacjentom i ich rodzinom. Ze względu na fakt, że choroba ta dotyka dużej części społeczeństwa wczesne wykrycie choroby i wdrożenie skutecznej celowanej terapii daje szansę chorym na skuteczną terapię i zapobiega wykluczeniu z życia społecznego.

Piśmiennictwo:

  1. Pfeffer A. Choroba Alzheimera – obraz kliniczny, rozpoznawanie, możliwości terapeutyczne zaburzeń poznawczych. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs. 2004:70-78.
  2. Kowalska A. Genetyka zespołów otępiennych. Część 3: podłoże molekularne wieloczynnikowego dziedziczenia postaci sporadycznej choroby Alzheimera. Postepy Hig Med Dosw 2009; 63 : 577-582
  3. Prusiński A., Neurologia praktyczna, PZWL, Warszawa 2001
  4. Wieczorowska-TobisK., Talarska D., Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne podręcznik dla studiów medycznych, PZWL, Warszawa 2008
  5. Barcikowska-Kotowicz M. Obraz kliniczny choroby Alzhei­mera – charakterystyka trzech stadiów choroby. W: Sytuacja osób chorych na chorobę Alzheimera. Raport RPO. Szczudlik A (red.). Polskie Towarzystwo Alzheimerowskie, Warszawa 2014; 19-21.
  6. Wallin A.: Current definition and classification of dementia diseases. Acta Neurol. Scand. Suppl., 1996; 168: 39-44
  7. Bugaj A, Jermakow N. Mechanisms underlying Alzheimer’s disease. Neuropsychiatria i Neuropsychologia/Neuropsychiatry and Neuropsychology. 2016;11(3):85-92. doi:10.5114/nan.2016.63650.
  8. Mandecka M, Budziszewska M, Barczak A, Pepłońska B, Chodakowska-Żebrowska M, Filipek-Gliszczyńska A, Nesteruk M, Styczyńska M, Barcikowska M, Gabryelewicz T. Association between Cerebrospinal Fluid Biomarkers for Alzheimer’sDisease: APOE Genotypes and AuditoryVerbal Learning Task in Subjective Cognitive Decline, Mild Cognitive Impairment, and Alzheimer’s Disease JAD 2016, 54, 157 -168.
  9. Hoogmartens, J, Cacace, R, Van Broeckhoven, C. Insight into the genetic etiology of Alzheimer’s disease: A comprehensive review of the role of rare variants. Alzheimer’s Dement. 2021; 13:e12155.
  10. Roses A.D., Strittmatter W.J., Pericak-Vance M.A., Corder E.H., Saunders A.M., Schmechel D.E.: Clinical application of apolipoprotein E genotyping to Alzheimer’s disease. Lancet, 1994; 343: 1564-1565
  11. Selkoe D.J., Podlisny M.B.: Deciphering the genetic basis of Alzheimer’s disease. Annu. Rev. Genomics Hum. Genet., 2002; 3: 67–99
  12. Wehr H., Parnowski T., Puzyński S, Bednarska-Makaruk M., Bisko M., Kotapka-Minc S., Rodo M., Wołkowska M.: Apolipoprotein E genotype and lipid and lipoprotein levels in dementia. Dement. Geriatr. Cogn. Disord., 2000; 11: 70-73
  13. Sawamura N., Morishima-Kawashima M., Waki H., Kobayashi K., Kuramochi T., Frosch M.P., Ding K., Ito M., Kim T.W., Tanzi R.E., Oyama F., Tabira T., Ando S., Ihara Y.: Mutant presenilin 2 transgenic mice. A large increase in the levels of Aβ 42 is presumably associated with the low density membrane domain that contains decreased levels of glycerophospholipids and sphingomyelin. J. Biol. Chem., 2000; 275: 27901-27908
  14. Bellenguez, C., Küçükali, F., Jansen, I.E. et al. New insights into the genetic etiology of Alzheimer’s disease and related dementias. Nat Genet 54, 412–436 (2022).

Angina – objawy, diagnostyka, leczenie

Zuzanna Babalska
-
0
Angina – objawy, diagnostyka, leczenie

Spis treści

  1. Objawy anginy
  2. Diagnostyka mikrobiologiczna anginy
  3. Leczenie anginy

Angina jest to ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych. Jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza rodzinnego. U osób dorosłych i dzieci powyżej 5. roku życia za taki stan najczęściej odpowiadają wirusy (adenowirusy, koronawirusy, rinowirusy, Coxsackie, Herpes simplex wirus, wirus Epstein-Barr oraz wirusy grypy i paragrypy). Rzadziej bakterie, aczkolwiek jeżeli dojdzie do bakteryjnego zakażenia, to najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest Streptococcus pyogenes potocznie nazywany paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A. Znacznie rzadszymi mikrobami atakującymi gardło są paciorkowce z grupy C i G, a niezwykle rzadko to zakażenie powodują Chlamydia, Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae (rzeżączka), Corynebacterium i inne. 

Objawy anginy

Rozpoznanie kliniczne można ustalić na podstawie objawów klinicznych takich jak drapanie, podrażnienie lub ból gardła oraz zmian miejscowych na błonach śluzowych gardła i migdałków. Dodatkowo mogą wystąpić objawy anginy takie jak chrypka, gorączka, kaszel niekiedy wymioty i bóle brzucha (zwłaszcza u dzieci). W przypadku zakażeń o etiologii wirusowej objawy anginy ustępują samoistnie po 3-4 dniach, natomiast w przypadku bakteryjnego zakażenia trwają zwykle 8- 10 dni.

angina wygląd gardła infografika

Różnicowanie etiologii bakteryjnej od wirusowej w badaniu klinicznym nie jest łatwe ze względu na podobieństwo objawów klinicznych w obu przypadkach. Celem różnicowania przyczyny zakażenia jest ocena prawdopodobieństwa zakażenia paciorkowcowego. W zależności od rezultatu tej oceny podejmowane są dalsze kroki diagnostyczne (zaniechanie dalszej diagnostyki i wprowadzenie leczenia lub wdrożenie badań mikrobiologicznych). Należy jednak nadmienić, iż żadne z podanych w poniższej tabeli objawów oraz ich występowanie w różnych kombinacjach nie pozwala na pewne rozpoznanie bakteryjnego zakażenia, ale mogą upoważnić lekarza do rozpoznania zakażenia o etiologii wirusowej i odstąpienia od dalszej diagnostyki i stosowania antybiotyku, który NIE DZIAŁA w przypadku wirusów.

objawy anginy - angina wirusowa i angina bakteryjna tabela

Pamiętajmy, że anginy spowodowanej bakterią S. pyogenes nie możemy rozpoznać jedynie na podstawie objawów i badania przedmiotowego pacjenta. Dodatkowo prawidłowe rozpoznanie, zdiagnozowanie paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia znacznie obniża prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań. W przypadku anginy o etiologii S. pyogenes mogą rozwinąć się późne, nieropne powikłania takie jak gorączka reumatyczna (asymetryczne zapalenie dużych stawów, zapalenie serca) lub ostre kłębuszkowe zapalenie nerek. Powikłania te występują rzadko i są spowodowane odpowiedzią immunologiczną (przeciwciałami) naszego organizmu na kontakt z antygenami Streptococcus pyogenes.

Diagnostyka mikrobiologiczna anginy

Złotym standardem w rozpoznaniu anginy o etiologii S. pyogenes stanowi posiew wymazu z gardła. Czułość i swoistość prawidłowo wykonanego wymazu z gardła i posianie na odpowiednie podłoża wynosi 90-95%. Bardzo rzadko zdarzają się wyniki fałszywie ujemne (czyli wyniki, w których pacjent ma zakażenie o etiologii S. pyogenes, ale nie zostało ono potwierdzone badaniami mikrobiologicznymi) i są zazwyczaj wynikiem niewłaściwego pobrania materiału lub wcześniejszego zastosowania antybiotyku. Obecnie mamy również dostęp do szybkich testów wykrywających antygeny S. pyogenes, opierających się na metodzie immunochromatograficznej (tak zwane testy kasetkowe). Należy jednak pamiętać, iż negatywny wynik testu u dzieci powinien być potwierdzony posiewem wymazu z gardła.

Badanie posiew z górnych dróg oddechowych rozszerzony banerek

Pamiętajmy, że w celu ograniczenia szerzenia się zakażenia, pacjent, u którego zostanie zdiagnozowana angina o etiologii paciorkowcowej, powinien pozostać w domu i ograniczyć kontakt z innymi osobami na okres co najmniej 24 godzin od momentu zastosowania skutecznej antybiotykoterapii.

Z badań diagnostycznych, o których warto jeszcze wspomnieć, poruszając temat anginy paciorkowcowej, jest test ASO (test wykrywający przeciwciała przeciwko antystreptolizynie O, która jest enzymem produkowanym przez paciorkowce grupy A). Test ASO wykonuje się w przypadku podejrzenia powikłań po anginie.

Badanie ASO – test ilościowy

Leczenie anginy

Leczenie anginy jest uzależnione od czynnika etiologicznego i obejmuje leczenie zarówno przyczynowe, jak i objawowe.

Leczenie objawowe niezależnie od podłoża zakażenia obejmuje między innymi przyjmowanie dużej ilości płynów (szczególnie gdy mamy gorączkę), odpoczynek, dodatkowo zażywanie leków przeciwbólowych, przeciwgorączkowych oraz preparatów do ssania działających miejscowo. 

Leczenie przyczynowe anginy paciorkowcowej obejmuje podanie antybiotyku pochodzącego z grupy penicylin (najczęściej fenoksymetylopenicyliny przez 10 dni). Niekiedy lekarz, kierując się stanem pacjenta, może przepisać inny antybiotyk. Antybiotykoterapia w przypadku anginy bakteryjnej ma na celu eradykacje patogenu, zmniejszenie zakażalności, skrócenie czasu trwania objawów oraz zmniejszenie prawdopodobieństwa powikłań.

Nie tylko borelioza. Kleszczowe zapalenie mózgu – czy jest niebezpieczne?

Anna Kołtyś
-
0
Nie tylko borelioza. Kleszczowe zapalenie mózgu – czy jest niebezpieczne?

Spis treści

  1. Kleszczowe zapalenie mózgu – co to jest?
  2. Częstość występowania kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) w Polsce
  3. Objawy kleszczowego zapalenia mózgu (KZM)
  4. Kleszczowe zapalenia mózgu (KZM) – diagnostyka
  5. Jak uniknąć zachorowania na kleszczowe zapalenie mózgu?

Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM, ang. tick-borne encephalitis, TBE) to choroba zakaźna przenoszona przez kleszcze. Jest to schorzenie neurologiczne, które może prowadzić do poważnych powikłań i uszkodzenia mózgu. Eksperci alarmują – najnowsze dane świadczą o znacznym wzroście liczby przypadków KZM w Polsce!

Kleszczowe zapalenie mózgu – co to jest?

Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) jest chorobą ośrodkowego układu nerwowego wywoływaną przez wirusy z rodziny Flaviviridae. Rezerwuarem wirusa kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) w środowisku naturalnym są dzikie zwierzęta, m.in. myszy, jeże, wiewiórki, dziki, sarny i jelenie, a także zwierzęta gospodarskie i domowe. Dla nich wirus nie jest chorobotwórczy, ale dla człowieka stanowi poważne zagrożenie. Wektorem wirusa kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) jest kleszcz, który raz zakażony pozostaje nosicielem do końca swojego życia. Do zakażenia człowieka dochodzi po ukłuciu przez takiego pajęczaka, co stanowi główną drogę zakażenia KZM.

Do czynników ryzyka zakażenia zalicza się długotrwałe przebywanie lub pracę na obszarach leśnych oraz spożywanie surowego mleka, pochodzącego od zwierząt hodowanych w rejonach występowania choroby. Ryzyko zakażenia kleszczowym zapaleniem mózgu (KZM) jest najwyższe w czasie największej aktywności kleszczy, a więc od kwietnia do listopada.

Częstość występowania kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) w Polsce

Pierwszy przypadek kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) w Polsce został odnotowany w 1947 r. Od dłuższego czasu w naszym kraju rejestruje się rocznie 200–300 zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu. Przez wiele lat były one ograniczone do około 30 procent obszaru kraju, jednak wskazuje się, że prawdopodobnie dane te są niedoszacowane. Najwięcej przypadków występuje głównie w województwach podlaskim i warmińsko-mazurskim, aczkolwiek obserwuje się tendencję wzrostu liczby zachorowań także w innych rejonach kraju.

W 2022 r. liczba przypadków kleszczowego zapalenia mózgu w Europie i Polsce ponownie wzrosła! Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w 2022 r. odnotowano 445 zakażeń KZM, a w poprzednim, 2021 r., zarejestrowano ich 210.

Wzrost liczby przypadków kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) w ostatnich latach można przypisać zmianom klimatycznym i środowiskowym, które sprzyjają podniesieniu średniej temperatury, a jednocześnie większej przeżywalności kleszczy.

Objawy kleszczowego zapalenia mózgu (KZM)

Choroba charakteryzuje się nagłym początkiem i dwufazowym przebiegiem, wyróżnia się:

  • fazę zwiastunową,
  • fazę neuroinfekcji.

Objawy fazy zwiastunowej zwykle pojawiają się między 7. a 14. dniem po kontakcie z zakażonym kleszczem. W tej fazie symptomy są niecharakterystyczne, mogą wystąpić objawy grypopodobne, takie jak gorączka do 38°C, ból głowy, ból mięśni i stawów, zapalenie górnych dróg oddechowych. Niekiedy stwierdza się również nudności, wymioty i biegunkę.

Symptomy te utrzymują się zazwyczaj przez mniej więcej tydzień, po czym większość chorych samoistnie powraca do zdrowia. U osób, u których objawy początkowe są bardzo łagodne lub nie występują, okres wylęgania choroby może się przedłużyć nawet do 4 tygodni.

Ze względu na fakt, że w fazie zwiastunowej choroba często przypomina grypę lub inne wirusowe zakażenie górnych dróg oddechowych, kleszczowe zapalenie mózgu nie jest rozpoznawane na tym etapie.

Jeśli wirus dostanie się do układu nerwowego, rozpoczyna się druga faza choroby. Pomiędzy obiema fazami występuje okres remisji, który trwa zwykle 1–9 dni. Faza neuroinfekcji, która może trwać kilka tygodni lub nawet miesięcy, wiąże się z objawami zapalenia ośrodkowego układu nerwowego. Są to m.in.:

  • nagły wzrost temperatury ciała (ok. 40°C),
  • ból głowy,
  • sztywność karku,
  • zaburzenia świadomości, orientacji, koncentracji i pamięci,
  • oczopląs,
  • drżenia i niedowłady kończyn,
  • wymioty,
  • światłowstręt,
  • zaburzenia mowy.

Najgorszym powikłaniem kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) jest utrata napędu oddechowego. Najciężej chorzy wymagają mechanicznej wentylacji, tylko część z nich wraca do własnego oddechu. Szacuje się, że 30–60% pacjentów będzie się borykało z powikłaniami kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) do końca życia. Eksperci wskazują, że jedna, dwie osoby na sto tracą życie.

Kleszczowe zapalenia mózgu (KZM) – diagnostyka

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie epidemiologicznym (potwierdzenie faktu ukłucia przez kleszcza lub narażenia na nie), analizie objawów klinicznych i przeprowadzeniu badań laboratoryjnych.

W fazie zwiastunowej zdiagnozowanie kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) jest trudne ze względu na brak charakterystycznych objawów oraz niejednoznaczne wyniki podstawowych badań laboratoryjnych. Rozpoznanie zapalenia mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych staje się możliwe dopiero w fazie objawów neurologicznych, a niezwykle cennym narzędziem diagnostycznym są badania laboratoryjne, które polegają na wykrywaniu przeciwciał skierowanych przeciwko wirusowi kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) w surowicy krwi. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) również umożliwia stwierdzenie obecności przeciwciał skierowanych przeciwko wirusowi kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) i stanowi ważny test potwierdzający rozpoznanie choroby.

Wczesne stadium choroby charakteryzuje się obecnością przeciwciał klasy IgM w surowicy krwi i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Pojawiają się one na początku choroby i osiągają najwyższe stężenie w 4.–5. tygodniu. Przeciwciała w klasie IgM utrzymują się przez kilka tygodni, a nawet miesięcy.

Natomiast przeciwciała klasy IgG pojawiają się nieco później i osiągają maksymalne stężenie około 6. tygodnia choroby. Są one odpowiedzialne za naturalną odporność na wirusa KZM. Przeciwciała IgG mają długotrwałe działanie i mogą pozostawać w surowicy krwi przez wiele lat, a czasami nawet przez całe życie.

kleszczowe zapalenie mózgu przeciwciała IgM baner
kleszczowe zapalenie mózgu przeciwciała IgG

Przeciwciała IgM i IgG są istotnymi wskaźnikami zakażenia wirusem KZM i odgrywają kluczową rolę w diagnostyce tej choroby.

Jak uniknąć zachorowania na kleszczowe zapalenie mózgu?

Działania profilaktyczne, mające na celu zapobieganie zachorowaniu na kleszczowe zapalenie mózgu (KZM), obejmują:

  1. Pasteryzację mleka: na obszarach endemicznych, gdzie istnieje ryzyko zakażenia, zaleca się spożywanie tylko pasteryzowanego mleka i przetworów mlecznych.
  2. Kontrolę populacji kleszczy: ograniczanie populacji kleszczy wokół domu i na obszarach rekreacyjnych może pomóc w zmniejszeniu ryzyka kontaktu z nimi. Warto dbać o regularne koszenie trawy i stosować odpowiednie środki roztoczobójcze.
  3. Stosowanie osobistych środków ochrony: na obszarach, gdzie kleszcze są obecne, ważne jest stosowanie środków odstraszających te pajęczaki (repelentów), aplikowanych na skórę i ubranie. Zaleca się noszenie odzieży, która zakrywa jak najwięcej ciała (spodnie i bluzy z długimi rękawami, nakrycie głowy). Ponadto po przebywaniu na terenie, na którym mogą występować kleszcze, należy dokładnie sprawdzić całe ciało pod kątem ich obecności i jak najszybciej usunąć je z miejsca wkłucia.

Niemniej jednak najlepszym sposobem ochrony jest szczepienie przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu, szczególnie polecane osobom, które przebywają na terenach, gdzie choroba ta występuje częściej.

Warto pamiętać, że szczepienie przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu (KZM) nie chroni przed innymi chorobami przenoszonymi przez kleszcze, takimi jak borelioza.

Piśmiennictwo:

  1. R. Flisiak, Odkleszczowe zapalenie mózgu: przyczyny, objawy i leczenie, https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/choroby/chorobyzakazne/66751,odkleszczowe-zapalenie-mozgu (dostęp online: 9.06.2023)
  2. P. Stefanoff, O chorobie, Co to jest kleszczowe zapalenie mózgu?, https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/kleszczowe-zapalenie-mozgu/?strona=1 (dostęp online: 9.06.2023)
  3. W. Szczepaniak, Kleszczowe zapalenie mózgu – fakty, które warto znać, https://zdrowie.pap.pl/srodowisko/kleszczowe-zapalenie-mozgu-fakty-ktore-warto-znac (dostęp online: 9.06.2023)
  4. Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Poznaniu, Kleszczowe zapalenie mózgu, https://www.gov.pl/web/wsse-poznan/kleszczowe-zapalenie-mozgu (dostęp online: 9.06.2023)
  5. Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru NIZP PZH-PIB, Departament Przeciwepidemiczny i Ochrony Sanitarnej Granic GIS, Zachorowania na wybrane choroby zakaźne w Polsce od 1 stycznia do 31 grudnia 2022 r. oraz w porównywalnym okresie 2021 r., http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2022/INF_22_12B.pdf
  6. J. Zajkowska, P. Czupryna, Kleszczowe zapalenie mózgu – epidemiologia, patogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka, profilaktyka i leczenie, Forum Zakażeń 2013; 4(1): 43–521
Page 102 of 122
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
1...101102103...122Strona 102 z 122

Zadbaj z nami o zdrowie - zapisz się na newsletter!

Otrzymuj praktyczne informacje na temat profilaktyki i badań laboratoryjnych, dzięki którym poszerzysz swoją wiedzę na temat świadomej troski o zdrowie. Zapisz się na newsletter i odbierz -20% zniżki na kolejny zakup w e-sklepie.

O nas

Firma ALAB laboratoria to ogólnopolska sieć najnowocześniejszych laboratoriów diagnostycznych w Polsce oferująca najszerszą ofertę ponad 3 500 badań diagnostycznych.

Nasz adres

ul. Stępińska 22/30, 00-739 Warszawa (22) 349 60 12 info@alab.com.pl © ALAB laboratoria Sp. z o.o.