Spis treści:
- Niedokrwistość z niedoboru żelaza
- Objawy anemii z niedoboru żelaza
- Diagnostyka niedokrwistości z niedoboru żelaza
- Niedokrwistość chorób przewlekłych
- Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12
- Diagnostyka niedokrwistości z niedoboru witaminy B12
- Niedokrwistość Addisona-Biermera
- Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
W większości przypadków anemii mikrocytowych przyczyną jest niedobór żelaza (dla niedoboru żelaza typowa jest również podwyższona wartość RDW, świadcząca o zróżnicowanej wielkości erytrocytów – anizocytozie).
Niedobór żelaza może być spowodowany:
- przewlekłą utratą krwi – krwawienia z przewodu pokarmowego (wrzody i nadżerki żołądka, guzy jelita grubego), hemoroidy, krwawienia miesięczne,
- niedoborami żywieniowymi – upośledzone wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego, diety wegetariańskie,
- zwiększonym zapotrzebowaniem – intensywny wzrost u dzieci, długotrwały, intensywny wysiłek, ciąża, laktacja.
Żelazo jest niezbędnym składnikiem hemoglobiny oraz licznych enzymów uczestniczących w reakcji utleniania i redukcji. Niedobór żelaza prowadzi do zahamowania hemoglobinizacji krwinek czerwonych – zmniejsza się liczba podziałów ich prekursorów komórkowych, a w związku z niedoborem hemoglobiny powstałe komórki są mniej intensywnie wybarwione i mają mniejszą objętość.
70% żelaza w organizmie znajduje się w hemoglobinie erytrocytów, pozostałe 30% jest żelazem zmagazynowanym w postaci ferrytyny i hemosyderyny. Pierwiastek ten musi być dostarczany w diecie – człowiek nie jest w stanie wytworzyć go samodzielnie. Odgrywa istotną rolę w dostarczaniu tlenu do narządów oraz mięśni człowieka. Wspiera układ odpornościowy i nerwowy. Bierze także udział w detoksykacji w wątrobie, a dzięki właściwościom antyoksydacyjnym pomaga niwelować nadmiar wolnych rodników.
Zawartość żelaza w organizmie jest regulowana głównie przez jego wchłanianie, dystrybucję pomiędzy narządami oraz, w mniejszym stopniu, przez wydalanie. W warunkach fizjologicznych żelazo wydalane jest wraz ze złuszczającymi się nabłonkami przewodu pokarmowego i naskórka, u kobiet również z krwawieniami miesięcznymi.
W warunkach patologicznych do utraty żelaza dochodzi najczęściej z powodu przewlekłej utraty krwi (np. wskutek krwawienia z przewodu pokarmowego, dróg moczowych lub patologicznych krwawień z dróg rodnych). Do niedoboru żelaza mogą również doprowadzić diety ubogie w dobrze przyswajalne żelazo hemowe, przyjmowanie leków upośledzających wchłanianie żelaza (np. inhibitory pompy protonowej), fityniany zawarte np. herbacie lub procesy zapalne dystalnej części żołądka, dwunastnicy i jelita cienkiego (gdzie zwykle dochodzi do wchłaniania żelaza).
Niedokrwistość z niedoboru żelaza – objawy
Niedokrwistości z niedoboru żelaza często towarzyszą niespecyficzne objawy anemii. Może być to uczucie braku sił, słabości, drażliwość, bóle i zawroty głowy, szumy uszne, a u pacjentów z zaawansowaną miażdżycą naczyń może dojść do powikłań naczyniowych mózgu.
Anemia z niedoboru żelaza w wynikach badań laboratoryjnych
- W typowym wyniku morfologii krwi w niedokrwistości z niedoboru żelaza poza obniżonymi wartościami hemoglobiny HGB, hematokrytu (HCT) i zazwyczaj erytrocytów (RBC), uwagę powinny zwrócić obniżone wartości objętości krwinki czerwonej (MCV) – niedokrwistość mikrocytowa oraz MCH i MCHC (niedokrwistość niedobarwliwa – hypochromiczna).
- Typowa jest również podwyższona lub wysoka wartość RDW, świadcząca o zróżnicowanej wielkości erytrocytów – anizocytozie.
- Wartości WBC (leukocytów) pozostają w zakresie wartości prawidłowych, natomiast płytki krwi (PLT) najczęściej pozostają w górnych zakresach wartości prawidłowych lub występuje niewielkiego stopnia nadpłytkowość.
Diagnostyka niedokrwistości z niedoboru żelaza
Podstawowe badanie w przypadku niedokrwistości mikrocytowych mają na celu umożliwienie różnicowania przede wszystkim niedokrwistości z niedoboru żelaza i w chorobach przewlekłych. Do badań oceniających metabolizm żelaza należą:
- stężenie ferrytyny
- stężenie transferyny
- wysycenie transferyny
- TIBC- całkowita zdolność wiązania żelaza
- stężenie wolnego żelaza
Niedokrwistość chorób przewlekłych
Niedokrwistości chorób przewlekłych to najczęściej niedokrwistości normocytowe, ale mogą mieć również charakter mikrocytowy, dlatego też są uwzględnione w diagnostyce różnicowej z niedokrwistością z niedoboru żelaza.
Występują równie często, najczęściej u osób starszych z wielochorobowością, gdzie metabolizm żelaza jest zaburzony z powodu stanu zapalnego. Żelazo pozostaje wtedy w depozytach tkankowych, jego dystrybucja jest utrudniona i w konsekwencji jest niedostępne dla erytropoezy, co prowadzi do niedokrwistości. Często do niedokrwistości przyczyniają się również cytokiny prozapalne, które hamują prekursory erytropoezy lub zmniejszają ich wrażliwość na erytropoetynę.
Niedokrwistość chorób przewlekłych charakteryzuje się najczęściej łagodną lub umiarkowaną niedokrwistością normocytową lub mikrocytową (w wyniku morfologii MCV w zakresie wartości prawidłowych lub obniżone) i niecharakterystycznymi wartościami MCH, MCHC, RDW i płytek krwi (PLT). Bezwzględna wartość neutrofili może być podwyższona lub obniżona w zależności od przyczyn stanu zapalnego.
O rozpoznaniu niedokrwistości chorób przewlekłych decydują:
- wywiad – w kierunku chorób przewlekłych np. niewydolność nerek, nowotwory, cukrzyca, choroby autoimmunizacyjne (np. RZS, SLE),
- podwyższone parametry stanu zapalnego – OB, CRP, IL-6, kalprotektyny krążącej oraz wyniki badań metabolizmu żelaza: ferrytyna N lub↑ (jest białkiem ostrej fazy, magazyny tkankowe żelaza są wypełnione), wysycenie transferyny↓ (brak efektywnej redystrybucji żelaza), TIBC↓ (wynika ze zmniejszonego stężenia transferyny – jej synteza jest zahamowana w odpowiedzi na wypełnione magazyny żelaza. Jest to mechanizm zapobiegający dalszemu wchłanianiu żelaza).
Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12
Najczęściej występującymi niedokrwistościami makrocytowymi są niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 i niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego.
Witamina B12 i kwas foliowy są konieczne w procesie powstawania prawidłowych krwinek czerwonych – erytrocytów i syntezy DNA w komórkach. Dlatego ich niedobór hamuje proliferację komórek, co w tym przypadku przejawia się głównie anemią. W szpiku dochodzi do kumulacji prekursorów erytrocytów – erytroblastów o dużych rozmiarach (wskutek zaburzeń podziałów, są to tzw. megaloblasty). Ze względu na obecność tych komórek niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 lub niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego nazywamy niedokrwistością megaloblastyczną.
Naturalne zasoby witaminy B12 w wątrobie wystarczają na 3-4 lata sprawnego funkcjonowania hematopoezy, a następnie dochodzi do jej niedoboru.
W przypadku niedoboru witaminy B12 występuje szereg objawów wywołanych jej brakiem w układzie nerwowym i przewodzie pokarmowym:
- utrata czucia smaku,
- pieczenie, zapalenie języka z utratą apetytu i chudnięciem,
- zmiana rytmu wypróżnień,
- mrowienia, drętwienia kończyn, pierwszym objawem jest zwykle uczucie kłucia w opuszkach palców stóp, a także uczucie „przechodzenia prądu” wzdłuż kręgosłupa,
- utrata czucia położenia i wibracji,
- niestabilny chód,
- zaburzenia oddawania moczu,
- osłabienie wzroku,
- zaburzenia nastroju, zmienność nastroju, a u osób starszych otępienie,
- przedwczesne siwienie,
- żółtawe, „cytrynowe” zabarwienie skóry (nadmiernie duże megaloblasty i erytrocyty mogą ulegać spontanicznie hemolizie, np. przy przejściu przez kapilary).
Przyczyny niedoboru witaminy B12:
- Zaburzenia wchłaniania:
- zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka (niedokrwistość Addisona-Biermera),
- stan po gastrektomii,
- choroba trzewna (m.in. celiakia),
- choroba Leśniowskiego Crohna,
- zespolenia omijające żołądkowo-jelitowe,
- zakażenie tasiemcem,
- uchyłki jelit,
- zespół Zollingera-Ellisona.
- Dieta wegetariańska lub wegańska
- Niedobór czynnika wewnętrznego Castle’a
- Niedobór folianów
- Leki przeciwpadaczkowe, antykoncepcyjne
- Choroba Gauchera
- Choroby krwi (np. szpiczak mnogi, białaczka włochatokomórkowa, zespół mielodysplastyczny)
Diagnostyka niedokrwistości z niedoboru witaminy B12
W badaniu morfologii krwi dla niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 typowe jest zwiększone MCV (>115 fl), z podwyższonymi wartościami MCH i MCHC. Głębokiej niedokrwistości może również towarzyszyć małopłytkowość oraz leukopenia (proliferacja wszystkich linii mielopoezy wymaga obecności witaminy B12).
W mikroskopowej ocenie rozmazu krwi obserwuje się krwinki czerwone o zróżnicowanej wielkości, z obecnymi makrocytami. W obrazie neutrofili charakterystyczne są hipersegmentowane jądra (mają powyżej 5 segmentów). Obniżone wartości witaminy B12 i kwasu foliowego w surowicy krwi są dopełnieniem diagnozy. Należy jednak pamiętać, że sam obniżony poziom witaminy B12 nie stanowi dowodu jej niedoboru i anemii. Niezbędne jest wykazanie wpływu niedoboru na organizm (układ krwiotwórczy, układ nerwowy). Spośród badań laboratoryjnych tylko prawidłowy poziom kwasu metylomalonowego i homocysteiny może wykluczyć klinicznie istotny niedobór witaminy B12.
Niedokrwistość Addisona-Biermera
W polskich warunkach niedobór witaminy B12 spowodowany jest najczęściej chorobą Addisona-Biermera. Przyczyną jest brak czynnika wewnętrznego (IF- intrinsic factor, czynnik Castle′a) spowodowany zanikowym autoimmunologicznym zapaleniem błony śluzowej żołądka typu A oraz bezkwasowością. Istotą tej choroby jest występowanie przeciwciał przeciw czynnikowi wewnętrznemu i komórkom okładzinowym żołądka. Jest to choroba ludzi starszych (średnia wieku to około 60 lat), nieznacznie częściej chorują kobiety. Częstość występowania jest istotnie większa u osób ze współistniejącymi chorobami autoimmunologicznymi. Obserwuje się również rodzinne występowanie tej choroby.
Niedokrwistość Addisona-Biermera w wynikach badań laboratoryjnych
- W niedokrwistości Addisona-Biermera MCV jest podwyższone powyżej 100 fl (najczęściej powyżej 110 fl), a MCHC > 35g/dl, RDW↑, ale może również być w normie.
- Odwrotnie niż w niedokrwistości mikrocytowej, liczba erytrocytów (RBC) jest nieproporcjonalnie bardziej obniżona w stosunku do stężenia hemoglobiny (HGB).
- Nieprawidłowości morfologiczne krwinek czerwonych w ocenie mikroskopowej rozmazu krwi obwodowej opisywane są jako: makrocytoza, obecność megalocytów, owalocytów, lakrymocytów, nakrapianie zasadochłonne w erytrocytach, ciałka Howella-Jolly′ego, pierścienia Cabota.
W niektórych przypadkach objętość krwinki czerwonej (MCV) może być prawidłowa, szczególnie przy współistnieniu czynników wywołujących makrocytozę z czynnikami powodującymi zmniejszenie objętości erytrocytów i może to mieć miejsce np. w złożonej niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 i żelaza.
Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego
Niedobór kwasu foliowego to druga, częsta przyczyna występowania niedokrwistości megaloblastycznej. W obrazie klinicznym nie występują jednak cechy neutropatii – jest to zasadnicza różnica w stosunku do niedokrwistości z niedoboru witaminy B12.
Przyczyny niedoboru kwasu foliowego:
- niedobór w diecie,
- zwiększone zapotrzebowanie (ciąża, okres niemowlęctwa),
- przewlekła hemoliza,
- niedożywienie – szczególnie w starszym wieku,
- resekcja jelita cienkiego,
- alkoholizm,
- choroba trzewna.
Naturalne magazyny kwasu foliowego wystarczają na około 3 miesiące, dlatego też znacznie szybciej niż w przypadku niedoboru witaminy B12 rozwija się anemia.
Niedobór kwasu foliowego może objawiać się niepłodnością u obu płci. Należy pamiętać, że jest on niezbędny do prawidłowego rozwoju układu nerwowego płodu, stąd jego niedobór w pierwszym trymestrze ciąży wiąże się z ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych, tzw. wad cewy nerwowej.
W badaniach laboratoryjnych podwyższony poziomy homocysteiny potwierdza czynnościowy niedobór kwasu foliowego.
Niedobór kwasu foliowego występuje rzadko i dotyczy głównie osób z chorobą alkoholową oraz osób niedożywionych lub spożywających głównie pokarmy gotowane. Długotrwała dieta, pozbawiona zielonych warzyw i owoców może z czasem doprowadzić do jego niedoborów.
Poszukiwanie przyczyn niedokrwistości – anemii należy rozpocząć od tych najczęściej spotykanych.
Przeczytaj też: Anemia – przyczyny, objawy i rodzaje niedokrwistości
