Spis treści
- Przewlekła choroba nerek – objawy
- Przewlekła choroba nerek – przyczyny i choroby współistniejące
- Powikłania przewlekłej choroby nerek (PChN)
- Przewlekła choroba nerek (PChN) – diagnostyka
Przewlekła choroba nerek (PChN) jest zespołem chorobowym, charakteryzującym się powolnym, postępującym i niestety nieodwracalnym pogorszeniem funkcji nerek. Do upośledzenia czynności nerek dochodzi na skutek zmian chorobowych głównie w kłębuszkach nerkowych, cewkach i tkance śródmiąższowej. W trakcie rozwoju choroby liczba prawidłowo funkcjonujących kłębuszków maleje, w konsekwencji stopniowo pogarszają się wszystkie funkcje nerek – wydalnicza, wydzielnicza i metaboliczna.
Przewlekła choroba nerek – objawy
Przewlekła choroba nerek w początkowych stadiach zazwyczaj przebiega bezobjawowo. Objawy kliniczne pojawiają się wraz z pogarszaniem się czynności wydalniczej nerek i występowaniem powikłań PChN i są to najczęściej: nadciśnienie tętnicze, dolegliwości bólowe zlokalizowane głównie w okolicy lędźwiowej, obrzęki, zmiana objętości, częstości i rytmu oddawania moczu, a także zmiana jego barwy. Pacjenci mogą zgłaszać również objawy związane z narządami i układami innymi niż układ moczowy (np. krwioplucie oraz objawy ogólne, takie jak osłabienie, wyniszczenie, dreszcze czy gorączka).
Czynniki takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, hiperurykemia, kwasica metaboliczna, niewłaściwa dieta oraz palenie papierosów, a także inne choroby współistniejące mogą przyspieszyć progresję przewlekłej choroby nerek oraz wystąpienie powikłań sercowo-naczyniowych. Przewlekła choroba nerek (PChN) i powikłania sercowo-naczyniowe często są główną przyczyną przedwczesnej śmierci chorych.
Przewlekła choroba nerek – przyczyny, czynniki ryzyka i choroby współistniejące
Choroby współistniejące przy przewlekłej chorobie nerek:
- nadciśnienie tętnicze,
- cukrzyca,
- niedokrwistość,
- otyłość,
- przerost gruczołu krokowego,
- nawracające zakażenia układu moczowego,
- przewlekłe zakażenia.
Zaburzenia współistniejące przy przewlekłej chorobie nerek:
- kwasica metaboliczna,
- hiperurykemia,
- hiperlipidemia,
- zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej.
Styl życia i jego wpływ na przewlekłą chorobę nerek:
- palenie papierosów,
- spożywanie dużej ilości białka,
- spożywanie dużej ilości soli kuchennej,
- spożywanie dużej ilości fosforanów,
- niski status społeczno-ekonomiczny,
- odwodnienie.
Na czynność wydalniczą nerek u chorych z przewlekłą chorobą nerek (PChN) niekorzystnie wpływają przede wszystkim nadciśnienie tętnicze i cukrzyca, które są często wyjściową przyczyną choroby. Zaburzenia typowe dla pacjentów z chorobami nerek, takie jak niedokrwistość czy kwasica metaboliczna, są niezależnymi czynnikami progresji PChN. Także styl życia chorych może mieć wpływ na postęp choroby.
Przewlekła choroba nerek (PChN) a nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze jest najczęściej występującą w populacji ogólnej chorobą przewlekłą: dotyczy co trzeciej osoby dorosłej. U chorych z PChN częstość występowania nadciśnienia tętniczego zależy od zaawansowania choroby (od około 30% w 1. stadium choroby do >90% w stanach najbardziej zaawansowanych).
Należy pamiętać, że czynniki etiologiczne choroby nerek, takie jak zwężenie tętnicy nerkowej, nefropatia cukrzycowa czy wielotorbielowatość nerek, w większym stopniu predysponują do nadciśnienia tętniczego w tej grupie chorych. Wykazano, że nadciśnienie tętnicze jest niezależnym czynnikiem progresji PChN (szybkość progresji choroby zależy od wartości ciśnienia tętniczego).
Przewlekła choroba nerek (PChN) a cukrzyca
Cukrzyca jest jedną z głównych przyczyn PChN i czynnikiem, który nasila jej progresję. Mechanizmy doprowadzające do uszkodzenia nerek w cukrzycy typu 2 są bardziej złożone niż w cukrzycy typu 1. Oprócz hiperglikemii i związanych z nią zaburzeń często współistnieją: otyłość, nadciśnienie tętnicze, hiperurykemia, insulinooporność, nasilenie procesów zapalnych i stresu oksydacyjnego. Wczesnym nerkowym markerem biologicznym mikroangiopatii jest obecność albuminy w moczu (albuminurii). Pierwszym działaniem zapobiegającym mikroangiopatii jest kontrola glikemii. Normalizacja glikemii może hamować zmniejszanie się eGFR i opóźnić progresję choroby do stadium schyłkowej niewydolności nerek, zwłaszcza jeżeli skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego rozpoczęto we wczesnych stadiach PChN.
Otyłość a przewlekła choroba nerek (PChN)
Otyłość i zespół metaboliczny wiążą się ze zwiększonym ryzykiem występowania nadciśnienia tętniczego, chorób układu sercowo-naczyniowego i cukrzycy typu 2.
Badania wykazują, że otyłość zwiększa również ryzyko PChN w populacji ogólnej. W porównaniu z osobami o prawidłowej masie ciała ryzyko wystąpienia PChN u osób z nadwagą było większe o 40%, a z otyłością o 83%. Otyłość u kobiet wiązała się z większym ryzykiem PChN niż otyłość u mężczyzn. Otyłość wpływa na rozwój i progresję PChN (przy współwystępowaniu cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego i miażdżycy) nie tylko pośrednio, lecz także bezpośrednio. Udowodniono, że otyłość brzuszna jest związana z gorszym profilem hemodynamicznym nerek. Zwiększona ilość tkanki tłuszczowej może być przyczyną rozrostu mezangium (rodzaj tkanki łącznej występującej pomiędzy naczyniami kłębuszka) i zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego nerek. Następstwem tych procesów jest zwiększenia filtracji – powodują hiperfiltrację i w konsekwencji białkomocz oraz stwardnienie kłębuszków nerkowych. Bezpośredni wpływ nadmiaru tkanki tłuszczowej na rozwój i progresję PChN wynika z endokrynnej aktywność tkanki tłuszczowej wytwarzającej m.in. adiponektynę i leptynę.
Wpływ masy ciała na czynność nerek m.in. u pacjentów z cukrzycą jest istotny. Obniżenie masy ciała o każdy kilogram powoduje zmniejszenie białkomoczu i albuminurii (odpowiednio o 110 mg i 1,1 mg).
Istotnym czynnikiem progresji PChN jest również dieta. Dieta z dużą zawartością białka (>1,2 g/kg m.c./d) wpływa niekorzystnie na postęp PChN. Duża podaż białka w diecie prowadzi do zwiększenia ciśnienia w kłębuszku, hiperfiltracji, a następnie jego uszkodzenia i włóknienia.
Także dieta z dużą zawartością soli kuchennej wpływa niekorzystnie na progresję PChN. Nadmierna podaż sodu powoduje hiperfiltrację i białkomocz. Wykazano zmniejszenie ryzyka powikłań chorób układu krążenia i spowolnienie progresji PChN po zastosowaniu diety z ograniczoną zawartością soli.
Chorzy z PChN powinni unikać pokarmów bogatych w fosforany. Wyższe stężenie fosforanów w surowicy wiąże się z szybszą progresją PChN i zwiększonym ryzykiem zgonu.
Palenie tytoniu a przewlekła choroba nerek (PChN)
Palenie tytoniu jest znanym czynnikiem ryzyka wystąpienia PChN u chorych z cukrzycą. Z przeprowadzonych badań wynika, że u palaczy wzrasta o 30% ryzyko zachorowania na PChN, a ryzyko wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek – prawie dwukrotnie. W badaniach obserwacyjnych wykazano przyspieszenie progresji PChN u palących z nefropatią cukrzycową, nefropatią IgA i pierwotną nefropatią błoniastą. Palenie papierosów nasila dysfunkcję śródbłonka, procesy zapalne, stres oksydacyjny, prowadząc do stwardnienia kłębuszków nerkowych i zaniku cewek. Glikotoksyny występujące w dymie tytoniowym mogą nasilać wytwarzanie zaawansowanych produktów glikacji, co nasila przepuszczalność naczyń i sprzyja niekorzystnym zmianom naczyniowym w kłębuszku. Poza tym palenie tytoniu wiąże się z opornością na insulinę, a insulinooporność jest niezależnym czynnikiem postępu PChN i albuminurii. Zaprzestanie palenia papierosów zmniejsza ryzyko wystąpienia PChN, ale ryzyko populacyjne jest osiągane dopiero po 10 latach.
Progresję PChN przyspieszają także leki nefrotoksyczne, nawracające zakażenia układu moczowego, przewlekłe lub nawracające zakażenia ogólnoustrojowe, przerost gruczołu krokowego oraz wszystkie czynniki ryzyka wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek.
Powikłania przewlekłej choroby nerek (PChN)
- Kwasica metaboliczna
Kwasica metaboliczna jest częstym powikłaniem PChN. Jej główną przyczyną u chorych z PChN jest zbyt małe wytwarzanie wodorowęglanów w stosunku do ilości kwasów spożywanych w posiłkach i wytwarzanych endogennie.
Częstość występowania kwasicy metabolicznej u chorych z PChN waha się od 2% do 13% w 3. stadium do 37% w 5. stadium. Wykazano, że w wyniku zwiększonego katabolizmu białek kwasica metaboliczna uczestniczy w patogenezie zespołu niedożywienie–zapalenie–miażdżyca (MIA).
- Niedokrwistość (anemia)
Niedokrwistość jest częstym zaburzeniem u chorych z PChN. Jej głównymi przyczynami są niedobory żelaza i erytropoetyny oraz upośledzona reakcja organizmu na działanie erytropoetyny. Istotną przyczyną śmierci u chorych z niedokrwistością i PChN jest tzw. zespół sercowo-nerkowy z niedokrwistością (CRAS).
- Hiperurykemia
Hiperurykemia u chorych z PChN jest wynikiem zmniejszonego klirensu kwasu moczowego. W wielu badaniach obserwacyjnych wykazano, że zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy pozwala przewidzieć rozwój i progresję PChN w różnych populacjach chorych. Hiperurykemia przyspiesza progresję choroby nerek poprzez mechanizmy związane ze zmianami naczyniowymi i nadciśnieniem.
Przewlekła choroba nerek (PChN) – diagnostyka
Objawy kliniczne towarzyszące PChN nie są swoiste i charakterystyczne dla tej choroby, występują późno, a ich nasilenie narasta stopniowo. Dlatego chory może zaadaptować się do nich i nie szukać pomocy lekarskiej. Należy zatem szukać objawów PChN, wykonując badania przesiewowe, szczególnie w grupach zwiększonego ryzyka wystąpienia PChN.
Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia przewlekłej choroby nerek (PChN) to:
- pacjenci z cukrzycą,
- pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, szczególnie długotrwałym i źle kontrolowanym,
- pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi,
- osoby, które miały małą masę urodzeniową i związaną z nią zmniejszoną liczbę nefronów,
- osoby obciążone ciężkimi chorobami nerek w najbliższej rodzinie,
- osoby w podeszłym wieku,
- osoby zakażone HCV lub HIV,
- pacjenci z chorobami nowotworowymi,
- pacjenci leczeni lekami nefrotoksycznymi,
- pacjenci z niedokrwistością sierpowatokrwinkową,
- osoby skrajnie otyłe, z zespołem metabolicznym, z hiperlipidemią,
- palacze tytoniu.
Do podstawowych badań umożliwiających rozpoznanie przewlekłej choroby nerek (PChN) należą:
1. oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy i oszacowanie na jego podstawie eGFR – badanie przesiewowe,
2. ocena albuminurii w dobowej zbiórce moczu lub w pojedynczej próbce moczu wyrażona jako ilość albuminy na 1 g wydalanej kreatyniny (ACR) wskaźnik albumina/kreatynina – badanie przesiewowe.
Należy oznaczać eGFR i ACR u osób z:
- cukrzycą,
- nadciśnieniem tętniczym,
- przebytym AKI,
- chorobami układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, niewydolność krążenia, choroba naczyń obwodowych oraz choroby naczyń mózgowych),
- zaburzeniami strukturalnymi układu moczowego, z nawracającą kamicą nerkową lub przerostem gruczołu krokowego,
- chorobami układowymi, które mogą wpływać na czynność nerek (np. toczeń rumieniowaty układowy),
- dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku schyłkowej niewydolności nerek lub chorób nerek o podłożu genetycznym,
- przygodnie stwierdzonym krwinkomoczem.
3. badanie ogólne moczu z oceną osadu
Po ustaleniu stadium przewlekłej choroby nerek (PChN) należy rozpoznać towarzyszące zaburzenia oraz stopień ich nasilenia:
- niedokrwistość – oznaczenie morfologii, retikulocytów, ew. erytropoetyny,
- zaburzenia kostno-mineralne – oznaczenie PTH, witaminy D (1,25(OH)2D3), wapnia, fosforu,
- zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, kwasowo-zasadowej i lipidowej – oznaczenie: sodu, potasu, magnezu, gazometrii, lipidogramu, LpA, kwasu moczowego.
Należy również oznaczyć glukozę, insulinę (obliczyć wskaźnik HOMA), HBA1c.
