Spis treści
- Preeklampsja – czym jest stan przedrzucawkowy?
- Preeklampsja (stan przedrzucawkowy) – czynniki ryzyka
- Jak powstaje preeklampsja i jakie są etapy stanu przedrzucawkowego?
- Powikłania preeklampsji (stanu przedrzucawkowego)
- Diagnostyka preeklampsji (stanu przedrzucawkowego)
Preeklampsja – czym jest stan przedrzucawkowy?
Preeklampsja, inaczej nazywana stanem przedrzucawkowym, jest zespołem objawów chorobowych pojawiający się po 20. tygodniu trwania ciąży, w okresie porodu lub połogu charakteryzującym się:
- podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi (>140/90 mm Hg) stwierdzonym po 20. tygodniu ciąży u kobiet z poprzednio prawidłowym ciśnieniem,
- znamiennym białkomoczem (utrata > 0,3 g białka na dobę).
Wystąpienie preeklampsji w czasie ciąży jest związane z istotnym ryzykiem zarówno dla matki, jak i płodu. Stan przedrzucawkowy jest jednym z najcięższych powikłań ciąży w praktyce położniczej. Odpowiednio wczesne wyodrębnienie pacjentek z grupy ryzyka wystąpienia preeklampsji, zarówno wczesnej, jak i późnej, pozwala na zastosowanie farmakologicznej profilaktyki, a także na zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań zarówno matczynych, jak i płodowych.
Preeklampsja występuje u ok. 5% kobiet w ciąży. Rocznie w świecie choruje ok. 3 mln kobiet, z tego ok. 80 tys. umiera z powodu choroby i jej powikłań. Umieralność noworodków z ciąży powikłanej preeklampsją wynosi 20-50%.
Preeklampsja (stan przedrzucawkowy) – czynniki ryzyka
Przyczyna choroby nie jest znana, ale znane są czynniki ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego.
Czynniki wysokiego ryzyka:
- choroby autoimmunizacyjne – zespół antyfosfolipidowy (najwyższy wskaźnik występowania stanu przedrzucawkowego) oraz toczeń rumieniowaty układowy,
- nadciśnienie występujące w obecnej ciąży,
- nadciśnienie przewlekłe,
- przewlekła choroba nerek,
- cukrzyca występująca przed ciążą.
Czynniki względnego ryzyka:
- pierwsza ciąża,
- wiek matki ≥35 lat,
- odstęp od ostatniej ciąży >10 lat,
- wskaźnik masy ciała- BMI ≥ 30 kg/m²,
- cukrzyca występująca przed ciążą,
- rodzinne występowanie preeklampsji,
- poczęcie metodą wspomaganego rozrodu,
- ciąża wielopłodowa.
Jak powstaje preeklampsja i jakie są etapy stanu przedrzucawkowego?
Mechanizm powstawania stanu przedrzucawkowego jest procesem dwuetapowym. W pierwszym etapie czynniki genetyczne, matczyne i immunologiczne prowadzą do nieprawidłowej inwazji łożyska, a w drugim zmniejszona perfuzja łożyska powoduje uwalnianie biologicznie aktywnych czynników łożyskowych wpływających na funkcję śródbłonka naczyń w całym organizmie, co ostatecznie daje objawy kliniczne stanu przedrzucawkowego.
Sugeruje się też, że nieprawidłowa inwazja trofoblastu może tłumaczyć tylko niektóre przypadki rozwoju stanu przedrzucawkowego, przede wszystkim wczesną postać preeklampsji (early-onset preeclampsia) z obecnymi powikłaniami płodowymi (wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, niedotlenienie wewnątrzmaciczne, zgon wewnątrzmaciczny).
W postaci późnej preeklampsji (late-onset preeclampsia) nieprawidłowa implantacja trofoblastu nie zawsze jest obecna. Kaskada zmian obserwowana w postaci płodowej (związanej z nieprawidłową implantacją trofoblastu, niedokrwieniem łożyska i uwalnianiem biologicznych aktywnych czynników łożyskowych) w późnej postaci preeklampsji może występować na podłożu już wcześniej istniejących zaburzeń. Najczęściej są to: insulinooporność, otyłość, cukrzyca, przewlekłe nadciśnienie, hiperhomocysteinemia, choroby autoimmunizacyjne, zaburzenia gospodarki lipidowej, a sam rozwój preeklampsji stanowi następstwo nasilenia zmian patologicznych pierwotnie już istniejących w naczyniach krwionośnych. Ta postać preeklampsji najczęściej rozwija się po 34 tygodniu ciąży.
Podział stanu przedrzucawkowego wg. ISSHP w zależności od wieku ciążowego w momencie porodu:
- przedwczesny stan przedrzucawkowy (preterm preeclampsia) z porodem <37 tygodnia ciąży,
- terminowy stan przedrzucawkowy (term preeclampsia) z porodem ≥37 tygodnia ciąży.
Powikłania preeklampsji (stanu przedrzucawkowego)
Powikłania preeklampsji u matki:
- niewydolność nerek,
- niewydolność krążenia,
- rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC),
- encefalopatia nadciśnieniowa,
- krwawienie do OUN i siatkówki,
- obrzęk płuc,
- rozwój zespołu HELLP.
Powikłania preeklampsji u płodu:
- zwiększenie ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego,
- wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu (IUGR),
- przedwczesne oddzielenie się łożyska,
- niedotlenienie wewnątrzmaciczne,
- ryzyko wcześniactwa.
Preeklampsja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania w późniejszym życiu matki: przewlekłego nadciśnienia tętniczego, chorób sercowo-naczyniowych, udaru mózgu, zespołu metabolicznego, zaburzeń poznawczych oraz przewlekłej choroby nerek. Niemowlęta urodzone przez kobiety dotknięte stanem przedrzucawkowym są narażone na zwiększone ryzyko: zaburzeń neurorozwojowych, insulinooporności, cukrzycy, chorób sercowo-naczyniowych i nadciśnienia tętniczego.
Diagnostyka preeklampsji (stanu przedrzucawkowego)
Istotne jest jak najszybsze wykrycie rozwoju preeklampsji.
Diagnostyka i kryteria diagnostyczne nie zmieniły się od prawie 30 lat.
Nadciśnienie i proteinuria są cały czas podstawą diagnostyki stanu przedrzucawkowego.
Postęp w zrozumieniu patofizjologii preeklampsji i odkrycie nowych markerów doprowadziło do wprowadzenia nowoczesnych metod diagnostycznych.
Badania laboratoryjne
Badania sFlt-1 i PIGF to nowe markery preeklampsji o potwierdzonej skuteczności diagnostycznej.
Nowe metody umożliwiają szybką i wczesną diagnostykę już w okresie przedobjawowym.
- PlGF
Human placental growth factor (łożyskowy czynnik wzrostu) – czynnik pro-angiogenny.
PlGF to glikoproteina niezbędna dla prawidłowego funkcjonowania komórek śródbłonka.
- sFlt-1
Soluble fms-like tyrosine kinase 1 (rozpuszczalna forma receptora naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka typu 1) – czynnik anty-angiogenny.
sFlt-1 blokuje reakcję VEGF (czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego) i PlGF z receptorami na powierzchni komórek śródbłonka. Zaburzenie równowagi pomiędzy sFlt-1 i PIGF odgrywa kluczową rolę w patogenezie preeklampsji:
- wzrost stężenia sFlt-1 występuje ok. 5-6 tygodni przed wystąpieniem objawów klinicznych preeklampsji,
- obniżenie stężenia PIGF występuje od 20. tygodnia ciąży u kobiet, u których rozwinie się preeklampsja.
Równoległe oznaczanie sFlt-1 i PlGF u kobiet w ciąży daje możliwość wczesnego wykrycia tych osób, u których rozwinie się w ciągu kilku tygodni preeklampsja.
Możliwość predykcji choroby na etapie bezobjawowym:
- wykluczenie wystąpienia preeklampsji w ciągu 1 tygodnia (sFlt-1/PlGF <38),
- predykcja ryzyka rozwoju PE w ciągu 4 tygodni (sFlt-1/PlGF 38-85),
- diagnostyka i potwierdzenie PE (sFlt-1/PlGF >85).
Pozostałe istotne badania laboratoryjne: morfologia z oceną liczby płytek krwi (bardzo ważne), kreatynina w surowicy, AST, ALT, bilirubina, LDH, badanie ogólne moczu, ocena białkomoczu, białko całkowite, CRP, ocena hemostazy: APTT, PT, fibrynogen, D-dimery, antytrombina III.
Nowoczesne rozwinięcie i uzupełnienie klasycznej diagnostyki preeklampsji (stanu przedrzucawkowego) pozwala na wczesne wdrożenie opieki, złagodzenie objawów choroby i zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań zarówno u matki, jak i u płodu.
