Paciorkowce – czy te bakterie są groźne? Objawy zakażenia, diagnostyka, leczenie

Paciorkowce (streptokoki) są bakteriami, które mogą wchodzić w skład normalnej flory dróg oddechowych i skóry człowieka, ale bywają również przyczyną wielu różnorodnych chorób zakaźnych – od anginy po sepsę włącznie. Nosicielstwo paciorkowców u kobiet ciężarnych może skutkować poronieniami, porodami przedwczesnymi i zakażeniami płodu oraz noworodków. Jakie choroby mogą wywoływać paciorkowce? Jakie badania wykonuje się, by wykryć zakażenie? Zapraszamy do lektury.

Spis treści:

1. Jakie są rodzaje paciorkowców?
   • Paciorkowce chorobotwórcze człowieka
2. Paciorkowcowe zakażenia gardła – objawy i leczenie
   • Paciorkowcowe zakażenie gardła – jak do niego dochodzi?
   • Paciorkowcowe zakażenie gardła – jak przebiega leczenie?
3. Paciorkowcowe zakażenie skóry – objawy i leczenie
   • Najczęstsze postaci paciorkowcowego zapalenia skóry
4. Zakażenie paciorkowcami w ciąży – objawy i leczenie
   • Jakie są objawy infekcji GBS u kobiet ciężarnych i noworodków?
   • Kogo obejmuje się śródporodową profilaktyką antybiotykową?
5. Jakie badania laboratoryjne wykonać, żeby wykryć paciorkowce?
   • Posiew mikrobiologiczny
   • Testy antygenowe
   • Badanie ASO
6. Zakażenia paciorkowcowe – podsumowanie

Jakie są rodzaje paciorkowców?

Paciorkowce (łac. Streptococcus) są tlenowymi lub względnie beztlenowymi kulistymi bakteriami, układającymi się w charakterystyczne łańcuszki lub dwoinki. Paciorkowce, nawet te potencjalnie chorobotwórcze, mogą wchodzić w skład mikrobioty błon śluzowych górnych dróg oddechowych (gardła, jamy ustnej), dróg moczowo-płciowych czy skóry zdrowego człowieka. Różnicowanie paciorkowców do gatunku dokonywane jest w oparciu o trzy różne klasyfikacje:

1. Podział wg Lancefield oparty na własnościach serologicznych (grupowo swoistych antygenach ściany komórkowej)
2. Podział na podstawie typu hemolizy:
   • ß-hemoliza – hemoliza całkowita
   • α-hemoliza – hemoliza częściowa
   • γ-hemoliza – brak hemolizy
3. Podział na podstawie cech biochemicznych

W diagnostyce rutynowo wykorzystywane jest typowanie paciorkowców do grup serologicznych A, B, C, F i G. Większość paciorkowców alfa-hemolitycznych oraz paciorkowce niehemolizujące nie posiadają grupowo swoistych antygenów i do ich identyfikacji wykorzystuje się różnicowanie biochemiczne. Niektóre gatunki bakterii mogą dawać różne typy hemolizy lub reagować z kilkoma surowicami swoistymi.

Paciorkowce chorobotwórcze człowieka

Do rodzaju Streptococcus należy ponad 130 gatunków bakterii, z czego liczne uznawane są za patogeny. Do istotnych patogenów człowieka wśród paciorkowców należą:

• Streptococcus pyogenes – paciorkowiec ß-hemolityczny grupy A, odpowiedzialny za zakażenia ropne (angina, ropne zapalenie skóry, róża, Cellulitis, nekrotyczne zapalenie powięzi, paciorkowcowy zespół wstrząsu toksycznego) i zakażenia nieropne (gorączka reumatyczna, ostre zapalenie kłębuszków nerkowych).

• Streptococcus agalactiae – paciorkowiec ß-hemolityczny grupy B, odpowiedzialny za zakażenia noworodków (wczesne i późne), zakażenia kobiet ciężarnych i inne zakażenia osób dorosłych (np. bakteriemia, zapalenie płuc, zakażenia kości i stawów).

• Streptococcus dysgalactiae – paciorkowiec ß-hemolityczny; najczęściej jest komensalem układu pokarmowego, dróg płciowych lub wchodzi w skład flory skórnej; może być również przyczyną infekcji skórnych, zapalenia migdałków, martwiczego zapalenia powięzi, bakteriemii.

• Grupa viridans – grupa liczy ponad 30 różnych gatunków streptokoków α-hemolitycznych i niehemolitycznych. Bakterie kolonizują gardło, przewód pokarmowy i drogi moczowo-płciowe. Do grupy należą między innymi:
  • Streptococcus pneumoniae (pneumokok, dwoinka zapalenia płuc) – najbardziej zjadliwy gatunek w grupie viridans, może wywoływać zapalenia płuc, zapalenie zatok i ucha środkowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, bakteriemię.
  • Streptococcus anginosus – może być przyczyną ropni mózgu, ropni jamy ustnej, ropni otrzewnej, bakteriemii.
  • Streptococcus mutans – istotny czynnik próchnicy zębów.
  • Streptococcus mitis – może wywoływać podostre zapalenie wsierdzia.
  • Streptococcus sanguinis– jeden z czynników odpowiedzialnych za próchnicę zębów, może być przyczyną zapalenia wsierdzia.
  • Streptococcus suis – może być przyczyną choroby odzwierzęcej w postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, bakteriemii, zapalenia wsierdzia. Rezerwuarem patogenów są świnie.

Paciorkowcowe zakażenia gardła – objawy i leczenie

Anginę, czyli ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych, mogą wywoływać różne drobnoustroje. U dorosłych przyczyną są przede wszystkim wirusy (90–95% zachorowań).

W przypadku dzieci za większość zachorowań także odpowiadają wirusy, ale znacznie częściej niż u dorosłych angina może być u nich spowodowana przez bakterie (15-30% zachorowań).

Najbardziej istotną przyczyną paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków jest Streptococcus pyogenes, czyli paciorkowiec grupy A (90% zakażeń bakteryjnych), sporadycznie paciorkowce grup C i G. Źródłem zakażenia jest chory człowiek, znacznie rzadziej bezobjawowy nosiciel.

Paciorkowcowe zakażenie gardła – jak do niego dochodzi?

Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni z chorym albo jego wydzielinami z górnych dróg oddechowych. Okres wylęgania choroby wynosi od 0,5 do 4 dni. Okres zakaźności zależny jest od zastosowania skutecznej antybiotykoterapii i wynosi ok. 24 h od zastosowania leczenia oraz, gdy nie podano antybiotyku, do 7 dni po ustąpieniu objawów. Prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia na zamieszkujących w jednym gospodarstwie domowym wynosi około 25%. Obserwowana jest sezonowość zachorowań – dochodzi do nich najczęściej późną jesienią, zimą i wczesną wiosną.

Angina paciorkowcowa ma nagły początek, nie towarzyszy jej katar i kaszel. Objawami infekcji są:

• ból gardła, szczególnie silny przy przełykaniu
• ból głowy
• gorączka >38°C
• powiększone węzły chłonne na szyi
• zaczerwienienie gardła i migdałków podniebiennych (może temu towarzyszyć obrzęk)
• wybroczyny na podniebieniu
• obłożony, z czasem malinowy język
• czasami bóle brzucha, nudności i wymioty

Powikłaniem paciorkowcowego zapalenia gardła może być szkarlatyna. Jej wystąpienie związane jest z zakażeniem paciorkowcem niosącym bakteriofaga z genem toksyny pirogennej. W takim przypadku, oprócz objawów zapalenia gardła, pojawia się drobnoplamista wysypka, która umiejscawia się w pachwinach, na piersiach, brzuchu i pośladkach. Wysypka znika po upływie 5-7 dni, po czym następuje złuszczanie naskórka.

Paciorkowcowe zakażenie gardła – jak przebiega leczenie?

Mimo że objawy choroby ustępują w 75% przypadków w ciągu 3-4 dni bez leczenia, angina paciorkowcowa powinna być leczona antybiotykiem. Jest to niezwykle istotne ze względu na skrócenie czasu choroby oraz ograniczenie możliwości wystąpienia powikłań w postaci gorączki reumatycznej, kłębuszkowego zapalenia nerek lub powikłań miejscowych. Właściwie zastosowany antybiotyk dodatkowo skraca okres zakaźności, ogranicza nosicielstwo, które u osoby nieleczonej może trwać do kilku miesięcy od ustąpienia objawów, oraz zapobiega nawrotom choroby.

Lekiem z wyboru jest penicylina fenoksymetylowa, którą podaje się przez 10 dni. W przypadku uczulenia na penicylinę lekarz dobiera inny, odpowiedni antybiotyk. Oprócz leczenia przyczynowego zaleca się leczenie objawowe: odpoczynek, dużą ilość płynów, środki o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym.

Bezobjawowe nosicielstwo Streptococcus pyogenes w gardle nie wymaga leczenia.

Paciorkowcowe zakażenie skóry – objawy i leczenie

Mimo licznych mechanizmów obronnych organizmu związanych z zapobieganiem rozwoju patogenów na skórze, do jej zakażenia może dojść na skutek przerwania ciągłości naskórka, stanów zapalnych skóry oraz ogólnego spadku odporności. Paciorkowce, obok gronkowców, są najczęstszymi czynnikami bakteryjnego zakażenia skóry, a głównym czynnikiem zakaźnym wśród paciorkowców jest Streptococcus pyogenes.

Najczęstsze postaci paciorkowcowego zapalenia skóry

Do najczęstszych postaci paciorkowcowego zapalenia skóry należą:

• Róża. Jest to ostry stan zapalny skóry i tkanek podskórnych. Początek choroby jest nagły. Objawami są: miejscowy ból, stan zapalny i podwyższona ciepłota ciała w miejscu infekcji, powiększone węzły chłonne, dreszcze, wysoka gorączka. Zmiany skórne są żywoczerwone, obrzęknięte, wyraźnie odgraniczone od otoczenia; skóra jest lśniąca i gładka. Róża najczęściej umiejscawia się na twarzy, a następnie na kończynach dolnych. Choroba może prowadzić do poważnych zaburzeń ogólnoustrojowych, w tym do posocznicy. Róża musi być zawsze leczona przez lekarza. W terapii stosowane są antybiotyki podawane doustnie lub dożylnie ( w cięższych postaciach choroby wymagających hospitalizacji). Choroba właściwie leczona kończy się zazwyczaj wyzdrowieniem po upływie 1–2 tyg., nie pozostawiając powikłań.

• Ropne zapalenie skóry (liszajec). Jest ograniczonym, ropnym zakażeniem umiejscawiającym się na odkrytych częściach ciała (twarz, ręce, nogi). Bakterie kolonizują skórę człowieka na skutek kontaktu z osobą zakażoną lub skażonym przedmiotem. Uszkodzenie skóry (np. poprzez zadrapanie, skaleczenie, ukąszenie owada) umożliwia bakteriom wtargnięcie do tkanek podskórnych. W miejscu przedostania się drobnoustrojów powstają pęcherzyki, które pękają po kilku dniach, tworząc żółte (miodowe) strupy. Zmianom skórnym nie towarzyszą objawy ogólne. Choroba może dotyczyć osób w każdym wieku, ale najczęściej dotyka dzieci w wieku 2-5 lat. Liszajec jest bardzo zakaźny i w placówkach opiekuńczych, takich jak żłobki lub przedszkola, może być przyczyną ogniska epidemicznego. Pierwotny liszajec zakaźny ustępuje samoistnie w ciągu 2–3 tygodni, wtórny ma tendencję do utrzymywania się dłużej. W leczeniu zazwyczaj skuteczne i wystarczające jest leczenie preparatami odkażającymi i antybiotykami stosowanymi miejscowo. Terapia wymaga konsultacji lekarza.

>> To może Cię zainteresować: Czyste piaskownice – zadbajmy o bezpieczeństwo dzieci

Zakażenie paciorkowcami w ciąży – objawy i leczenie

Najbardziej istotne zakażenia paciorkowcowe, które mają wpływ na przebieg ciąży i zdrowie, a nawet życie noworodków, są wywoływane przez Streptococcus agalactiae. Bakterie tego gatunku należą  do ß-hemolitycznych paciorkowców grupy B (ang. GBS – Group B Streptococcus). GBS kolonizują dolną część przewodu pokarmowego oraz drogi moczowo-płciowe, a ich przejściowe nosicielstwo w pochwie i/lub odbytnicy dotyczy 10-30% kobiet w ciąży.

Kolonizacja ma charakter nawrotowy i pojawia się w kolejnych ciążach u prawie 1/3 kobiet. U większości ciężarnych obecność Streptococcus agalactiae nie wywołuje objawów chorobowych, ale u niektórych może być to przyczyną poważnych komplikacji w przebiegu ciąży i po porodzie. Szczególnie niebezpiecznym następstwem kolonizacji GBS są zakażenia noworodków.

Do infekcji dochodzi w życiu płodowym lub w trakcie akcji porodowej. Szacuje się, że w trakcie porodu do zakażenia noworodków dochodzi w przypadku około 50% zakażonych matek. Czynnikami zwiększającymi ryzyko zakażenia są masywność kolonizacji, poród przedwczesny, wydłużony czas przerywania wód płodowych i gorączka śródporodowa.

Jakie są objawy infekcji GBS u kobiet ciężarnych i noworodków?

Objawy infekcji GBS u kobiet ciężarnych i noworodków:

• Zakażenia wczesne noworodków – pojawiają się do 7. dnia życia; objawami infekcji są bakteriemia, zapalenie płuc i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Ryzyko wystąpienia tej postaci zakażenia wzrasta przy intensywnej kolonizacji GBS, czego wskaźnikiem może być obecność bakterii w moczu ciężarnej
• Zakażenia późne noworodków – zakażenie rozwija się między 7. dniem a 3. miesiącem życia; drobnoustroje pochodzą ze środowiska zewnętrznego (np. od innego dziecka, od personelu medycznego). Objawami infekcji są bakteriemia i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
• Zakażenia kobiet ciężarnych – pojawiają się w trakcie ciąży i tuż po porodzie. Mogą wystąpić infekcje układu moczowego, zapalenie błony śluzowej macicy, błon płodowych i łożyska, co może skutkować  poronieniem lub porodem przedwczesnym

Leczenie zakażeń GBS i profilaktyka śródporodowa związana jest z podaniem antybiotyku. Lekiem z wyboru jest penicylina G, w przypadku kobiet uczulonych na penicylinę podawane są inne leki (np. cefazolina, klindamycyna, erytromycyna).

>> To może Cię zainteresować: GBS – badanie przesiewowe u kobiet w ciąży

Kogo obejmuje się śródporodową profilaktyką antybiotykową?

Śródporodową profilaktykę antybiotykową otrzymują kobiety, u których:

• stwierdzono obecność GBS w badaniu przesiewowym wykonanym przed porodem, między 35. a 37. tygodniem ciąży
• wykryto GBS w moczu w dowolnym tygodniu ciąży
• odnotowano zakażenie GBS we wcześniejszej ciąży

Jakie badania laboratoryjne wykonać, żeby wykryć paciorkowce?

Potwierdzeniem wykrycia zakażenia lub kolonizacji paciorkowcami są dodatnie wyniki badań laboratoryjnych. W diagnostyce wykorzystuje się metodę posiewu na pożywki mikrobiologiczne i metody serologiczne.

Posiew mikrobiologiczny

Materiałem do badania są wymazy pobrane ze zmienionych miejsc prawdopodobnego zakażenia (np. z gardła, migdałków, ze zmiany skórnej). Próbka pobierana jest przed rozpoczęciem antybiotykoterapii. Badanie wymaga przygotowania. W przypadku pobierania materiału z gardła i migdałków pacjent powinien być na czczo, bez mycia zębów i płukania jamy ustnej, nie powinien stosować leków miejscowych oraz – też przed badaniem – żuć gumy i palić papierosów.

Przed wykonaniem wymazu ze skóry nie należy stosować żadnych maści, kremów i innych środków o działaniu miejscowym. Szczegółowych informacji w zakresie przygotowania do badań udziela personel medyczny.

Materiałem do badania na nosicielstwo GBS jest wymaz z pochwy i odbytu pobrany przed porodem między 35. a 37. tygodniem ciąży.

Wymazy w kierunku paciorkowców posiewane są na specjalne pożywki mikrobiologiczne. W przypadku uzyskania wzrostu bakterii są one identyfikowane do gatunku i określana jest ich lekowrażliwość (są wyjątki). Na wynik badania czeka się kilka dni.

Testy antygenowe

Szybkie testy antygenowe umożliwiają wykonanie badania w kierunku paciorkowców w ciągu kilkunastu minut. Powszechne zastosowanie w diagnozowaniu anginy znalazły testy w kierunku paciorkowców grupy A. Materiałem do badania są wymazy z gardła i migdałków podniebiennych. Przygotowanie do badania jest tożsame z przygotowaniem do posiewu mikrobiologicznego.

Badanie ASO

Badanie ASO wykonuje się w diagnostyce świeżego zakażenia paciorkowcem z grupy A (Streptococcus pyogenes) orazw celu rozpoznawania powikłań po przebytej infekcji, takich jak gorączka reumatyczna i zapalenie kłębuszków nerkowych. Materiałem do badania jest krew, w której poszukiwane są i określane ilościowo przeciwciała przeciwko streptolizynie O – toksynie o silnych własnościach antygenowych, wytwarzanej przez S.pyogenes.

Obecność przeciwciał świadczy o przebyciu zakażenia paciorkowcowego lub wskazuje na nosicielstwo. Przy podejrzeniu ostrej fazy choroby, zalecane jest wykonywanie dwóch oznaczeń w odstępie 10-14 dni, a za dodatni wynik uznaje co najmniej czterokrotne zwiększenie się miana ASO.

Zakażenia paciorkowcowe – podsumowanie

• Paciorkowce mogą kolonizować organizm człowieka bez wywoływania objawów klinicznych lub mogą być przyczyną wielu chorób zakaźnych o różnym przebiegu.
• W laboratoryjnym rozpoznaniu choroby paciorkowcowej najczęściej stosuje się metodę posiewu mikrobiologiczny oraz testy serologiczne (szybkie testy antygenowe, wykrywanie przeciwciał).
• Streptococcus pyogenes jest najczęstszym czynnikiem anginy o podłożu bakteryjnym oraz istotnym czynnikiem bakteryjnych zakażeń skóry.
• Antybiotykoterapia stosowana w leczeniu anginy paciorkowcowej skraca czas trwania choroby, zapobiega groźnym dla zdrowia powikłaniom i istotnie skraca czas nosicielstwa bakterii po ustąpieniu objawów.
• Leczenie róży wymaga podawania antybiotyków doustnych lub dożylnych, w leczeniu liszajca zakaźnego stosowane są preparaty miejscowe.
• Badania profilaktyczne w kierunku GBS u kobiet w ciąży umożliwiają wykrycie nosicielstwa bakterii i są wskazówką do zastosowania śródporodowej profilaktyki antybiotykowej.
• Profilaktyka antybiotykowa istotnie ogranicza możliwość zakażenia GBS noworodków w trakcie akcji porodowej.

---

Piśmiennictwo

1. Patric R. Murray, K.S. Rozenthal, M.A.Pfaller –  Mikrobiologia wyd.VI Wrocław 2011dr hab. med. Bożena Skotnicka   „Angina – objawy, przyczyny, leczenie” https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/choroby/laryngologia/78438,angina-objawy-przyczyny-leczenie (dostęp 07.09.2024)
2. lek. Magdalena Wiercińska „Paciorkowiec – czym jest i jakie choroby wywołuje?” https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zakazenia-bakteryjne/322942,paciorkowiec-czym-jest-i-jakie-choroby-wywoluje (dostęp 07.09.2024)
3. lek. Magdalena Wiercińska  Róża (choroba skóry) – objawy, przyczyny i leczenie https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zakazenia-bakteryjne/165413,roza
4. lek. Adam Cichewicz „Choroby bakteryjne skóry” (dostęp 08.09.2024) https://www.mp.pl/pacjent/dermatologia/choroby/chorobyskory/73199,choroby-bakteryjne-skory (dostęp 08.09.2024)
5. Su Hlaing Htwe, Michael J. Tidman „Liszajec zakaźny – szybkie leczenie to mniejsze ryzyko rozprzestrzenienia się choroby” https://www.mp.pl/dermatologia/wytyczne/270954,liszajec-zakazny-szybkie-leczenie-to-mniejsze-ryzyko-rozprzestrzenienia-sie-choroby (dostęp 08.09.2024)
6. lek. Ewelina Stefanowicz „Paciorkowiec grupy B (GBS) w ciąży – GBS dodatni w ciąży” https://www.mp.pl/pacjent/ciaza/przebiegciazy/63100,paciorkowiec-grupy-b-gbs-w-ciazy-gbs-dodatni-w-ciazy (dostęp 09.09.2024)