Niedobory żywieniowe w chorobie trzewnej (celiakii)

Choroba trzewna (celiakia) dotyczy około 1% populacji. Co ciekawe, stosunek osób zdiagnozowanych do niezdiagnozowanych wynosi 1/3 do 1/5. Taki odsetek  nierozpoznanych przypadków powinien skłaniać do uwzględniania tej choroby w postępowaniu diagnostycznych u pacjentów nawet z niespecyficznymi dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego.

W chorobie trzewnej indukowana glutenem odpowiedź immunologiczna za pośrednictwem komórek T uszkadza kosmki jelitowe, przez co dochodzi do dysfunkcji błony śluzowej jelita cienkiego. Wśród objawów klinicznych celiakii wyróżnić możemy  biegunkę, zaparcia, wzdęcia, nudności i wymioty. Co ciekawe objawy w tej choroby mogą się różnić w zależności od wieku chorego, płci, a także chorób towarzyszących. Natomiast niezmiernie ważnym zjawiskiem w tej jednostce, będącym powikłaniem trwającego długo zapalenia i uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego są poważne zaburzenia wchłaniania składników odżywczych. Dotyczy to głównie żelaza, wapnia, witaminy D, witaminy B12, kwasu foliowego, ale również innych makro i mikroelementów.

Celiakia a niedobór żelaza

Najczęstszą pozajelitową manifestacją celiakii jest niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Zjawisko to występuje nawet do 32% dorosłych chorych na celiakię. Za wchłanianie żelaza odpowiada głównie proksymalny odcinek dwunastnicy, który u pacjentów z celiakią ulega destrukcji w wyniku procesu zapalnego indukowanego glutenem. Inną potencjalną przyczyną niedoboru żelaza jest zniszczenie enterocytów dwunastnicy, czyli miejsca magazynowania ferrytyny. Należy podkreślić, że niedobór żelaza z niedokrwistością lub bez pogarsza przebieg kliniczny choroby trzewnej i powoduje pogorszenie jakości życia związanej ze stanem zdrowia.

Celiakia a niedobór witaminy D

Częstym zjawiskiem u pacjentów z chorobą trzewną jest niedobór witaminy D.

Witamina D3 wpływa na wchłanianie i metabolizm wapnia, przy czym u większości nieleczonych pacjentów z celiakią stwierdza się niedobór tej witaminy. Tłumaczy to powody częstszego występowania osteoporozy u pacjentów z enteropatią glutenozależną w porównaniu z populacją ogólną. Niedobory witaminy D i w konsekwencji wapnia w organizmie mogą wynikać z zaburzeń wchłaniania spowodowanego uszkodzeniem nabłonka jelit. Do opisywanego zjawiska przyczynia się również unikanie spożywania produktów mlecznych z powodu często współistniejącej nietolerancji laktozy u tych pacjentów. Warto zwrócić uwagę, że suplementację witaminy D3 i odpowiednią ekspozycję na słońce zaleca się w pierwszym roku stosowania diety bezglutenowej w celu uzupełnienia niedoborów wynikających z zaburzeń wchłaniania tej witaminy.

Celiakia a niedobór witamin z grupy B

W chorobie trzewnej występują również istotne klinicznie zaburzenia wchłaniania witamin z grupy B. 

Co ciekawe niedoborom witaminy B12 i kwasu foliowego towarzyszy podwyższone stężenie homocysteiny – stwierdzane nawet przy długotrwałym stosowaniu diety bezglutenowej. Dobrze znanym zjawiskiem jest związek podwyższonego stężenia homocysteiny ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych. Grupa tych chorób występuje zdecydowanie częściej w populacji osób chorych na celiakię. Dodatkowo wykazano, że niskie stężenia witamin z grupy B są związane z gorszą jakością życia, natomiast ich suplementacja poprawiała ogólne samopoczucie chorych.

Niedobór witaminy B12 występuje u około 12 do 41% pacjentów z celiakią,  a do czynników sprzyjających takiemu zjawisku należą:

• zajęcie końcowego odcinka jelita krętego, 
• niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki,
• współistnienie autoimmunologicznego metaplastycznego zapalenia błony śluzowej żołądka.

Wchłanianie witaminy B12 może być zaburzone u chorych z celiakią nawet przy odpowiedniej diecie. Z uwagi na możliwe nieodwracalne skutki neurologiczne niedoboru witaminy B12, wszyscy pacjenci z celiakią powinni mieć regularnie oznaczane stężenia tej witaminy, a w przypadku niedoboru zastosowana powinna być odpowiednia suplementacja.

Celiakia to choroba, w której obrazie klinicznym może również wystąpić niedobór kwasu foliowego. Witamina ta, wchłaniana jest głównie w jelicie czczym. Suplementacja kwasu foliowego jest zalecana w przypadku złego wchłaniania lub w ciężkiej niedokrwistości, ponieważ jego stężenie w surowicy może różnić się od poziomu wewnątrz czerwonych krwinek.

Warto również wspomnieć o możliwym niedoborze witaminy B6 u chorych z enteropatią glutenozależną. Wskazane jest monitorowanie poziomu witaminy B6 w przypadku już potwierdzonych niedoborów innych witamin z grupy B lub wystąpienia objawów sugerujących jej niedobór. Wśród nich wymienić należy cheilozę  (spierzchnięcie i pękanie warg), zapalenie języka, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, bezsenność i neuropatie obwodowe.

Celiakia a choroby tarczycy

U chorych z celiakią  często współistnieją choroby tarczycy o charakterze autoimmunologicznym i nieautoimmunologicznym.

Jod – pierwiastek wchłaniany w jelicie cienkim, którego niedobór jest często obserwowany u pacjentów z chorobą trzewną, jest mikroelementem koniecznym do syntezy hormonów tarczycy. Zmniejszenie wchłaniania tego pierwiastka może zwiększać ryzyko nieautoimmunologicznych chorób tarczycy u pacjentów z celiakią. 

Pacjenci z chorobą trzewną mogą mieć także niedobór miedzi, selenu i cynku. Jednak suplementacja tych pierwiastków nie jest zazwyczaj wskazana, ponieważ te niedobory szybko ustępują, po wprowadzeniu diety bezglutenowej.

Warto zaznaczyć, że żywność zawierająca gluten, jest głównym źródłem witamin, jodu, błonnika pokarmowego, białek i minerałów. Natomiast dieta bezglutenowa uwzględniająca alternatywne produkty zbożowe (ryż, kukurydza itp.) oraz przetworzona żywność bezglutenowa jest niewystarczająco odżywcza i sama w sobie może doprowadzić do niedoborów. Dlatego ścisłe przestrzeganie diety bezglutenowej, pomimo tego, że stanowi główny element terapeutyczny w chorobie trzewnej, może doprowadzić do klinicznie istotnych niedoborów, jak również pogarsza jakość życia (QOL), a także może przyczynić się może do rozwoju depresji. Nie zmienia to faktu, że dieta bezglutenowa prowadzona przez całe życie jest jedynym sposobem leczenia celiakii. 

Powyżej przedstawione dane jednoznacznie wskazują, że choroba trzewna to jednostka, która w swoim obrazie klinicznym może dać bardzo szerokie spektrum objawów będących konsekwencją różnorodnych niedoborów. Poprzez aktywne ich wykrywanie i odpowiednią suplementację możemy zmniejszać ryzyko powikłań choroby trzewnej. Poniżej przedstawiony został przykładowy panel badań uwzględniający niedobory lub dysfunkcję narządowe mogące wystąpić w celiakii.

• Pełna morfologia krwi
• Ferrytyna
• AST i ALT
• TSH 
• Kwas foliowy
• Witamina B12 
• Homocysteina
• Witamina D3
• Wapń i fosfor
• CRP 
• Kalprotektyna w kale (opcjonalnie – w przypadku podejrzenia choroby zapalnej jelit)
• Elastaza-1 w stolcu – opcjonalnie
• Witamina B6 – opcjonalnie (w przypadku potwierdzonych niedoborów innych witamin z grupy B lub wystąpienia objawów sugerujących niedobór wit. B6)

Piśmiennictwo

1. Aljada B, Zohni A, El-Matary W. The Gluten-Free Diet for Celiac Disease and Beyond. Nutrients. 2021 Nov 9;13(11):3993. 
2. Mustalahti K., Catassi C., Reunanen A. i wsp. The prevalence of celiac disease in Europe: Results of a centralized, international mass screening project. Ann. Med. 2010;42:587–595.
3. Gujral N. Celiac disease: Prevalence, diagnosis, pathogenesis and treatment. World J. Gastroenterol. 2012;18:6036–6059. 
4. Caio G., Volta U., Sapone A. i wsp.  Celiac disease: A comprehensive current review. BMC Med. 2019;17:1–20
5. Oxentenko A. S., Murray J. A. Celiac disease: ten things that every gastroenterologist should know. Clinical Gastroenterology and Hepatology . 2015;13:1396–1404.
6. Caeiro C, Pragosa C, Cruz MC, i wsp.  The Role of Pseudocereals in Celiac Disease: Reducing Nutritional Deficiencies to Improve Well-Being and Health. J Nutr Metab. 2022 Feb 9;2022:8502169. 
7. Wang J., Pantopoulos K. Regulation of cellular iron metabolism. Biochemical Journal . 2011;434:365–381.
8. Casellas F., Rodrigo L., Vivancos J.L. i wsp. Factors that impact health-related quality of life in adults with celiac disease: A multicenter study. World J. Gastroenterol. 2008;14:46.
9. Caruso R., Pallone F., Stasi E., i wsp. Monteleone G. Appropriate nutrient supplementation in celiac disease. Annals of Medicine . 2013;45:522–531.
10. Thompson T., Dennis M., Higgins L.A. i wsp. Gluten-free diet survey: Are Americans with coeliac disease consuming recommended amounts of fibre, iron, calcium and grain foods? J. Hum. Nutr. Diet. 2005;18:163–169.
11. Hallert C., Grant C., Grehn S. i wsp. Evidence of poor vitamin status in coeliac patients on a gluten-free diet for 10 years. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002;16:1333–1339. 
12. Hallert C., Svensson M., Tholstrup J. i wsp. Clinical trial: B vitamins improve health in patients with coeliac disease living on a gluten-free diet. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009;29:811–816. 
13. Caeiro C, Pragosa C, Cruz MC, i wsp. The Role of Pseudocereals in Celiac Disease: Reducing Nutritional Deficiencies to Improve Well-Being and Health. J Nutr Metab. 2022 Feb 9;2022:8502169.
14. Verma AK. Nutritional Deficiencies in Celiac Disease: Current Perspectives. Nutrients. 2021 Dec 15;13(12):4476.