Spis treści
- Czym jest łuszczycowe zapalenie stawów?
- Łuszczycowe zapalenie stawów – dieta przeciwzapalna
- Jak jeść i nie zwariować?
Czym jest łuszczycowe zapalenie stawów?
Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS, łuszczyca stawowa) to przewlekła, autoimmunologiczna choroba zapalna. Jej podstawową cechą jest zapalenie stawów, przyczepów ścięgnistych lub kręgosłupa, które występuje u nawet 1 na 3 osób z łuszczycą skóry lub paznokci. Objawy to przede wszystkim ból, sztywność i obrzęki stawów, występujące w okresach nasilenia i remisji.
Podstawą leczenia łuszczycowego zapalenia stawów jest zmniejszanie stanu zapalnego przy użyciu farmakoterapii: niesteroidowych leków przeciwzapalnych, glikokortykosteroidów, inhibitorów TNF, metotreksatu i innych. Nie ulega wątpliwości, że dieta i suplementacja także może wpływać na wyciszenie lub nasilenie stanu zapalnego. Z tego powodu dobranie właściwej strategii dietetycznej powinno stanowić wsparcie leczenia farmakologicznego.
Łuszczycowe zapalenie stawów – dieta przeciwzapalna
Celem diety, jak i farmakoterapii, w łuszczycy stawowej jest możliwie jak największa redukcja stanu zapalnego w obrębie stawów, skóry i jelit. Osiągamy to poprzez ograniczenie do minimum spożycia produktów wysoko-przetworzonych, czyli tych, które w procesie produkcji utraciły cenne wartości (błonnik, mikroelementy), a zyskały dodatki, które zdrowiu nie służą (duże ilości soli, cukru, dodatki do żywności…). W praktyce oznacza to unikanie oczyszczonych produktów zbożowych (białe kajzerki, chleb tostowy, słodkie płatki śniadaniowe…), przetworów mięsnych (wędlin, kiełbas, kabanosów…) wszelkiego rodzaju słodyczy czy słonych przekąsek. Zamiast nich warto sięgać po produkty z prostymi składami, pełnoziarniste, niesłodzone.
Dieta przeciwzapalna powinna opierać się na modelu śródziemnomorskim, czyli obfitować w różnorodne warzywa i owoce, tłuste ryby, oliwę z oliwek, orzechy, zioła i przyprawy. Szczególną uwagę powinniśmy zwrócić na źródła antyoksydantów, takie jak owoce jagodowe, zielone warzywa liściaste, zieloną herbatę, kawę czy dobrej jakości kakao. Warto także regularnie spożywać produkty fermentowane, takie jak kiszone warzywa, zakwas z buraka czy fermentowany nabiał. Świetnym dodatkiem do diety będzie także olej z wiesiołka, ogórecznika, konopii czy rokitnika, ze względu na ich właściwości przeciwzapalne. Tymczasem napoje alkoholowe powinny zostać ograniczone do minimum ze względu na wysoce prozapalne działanie i negatywny wpływ na mikrobiotę jelitową.
Gospodarka glukozowo-lipidowa
Nie ulega wątpliwości, że łuszczycowe zapalenie stawów jest niezwykle blisko związane z zaburzeniami gospodarki glukozowo-lipidowej, co prowadzi do wystąpienia schorzeń, takich jak choroby układu wieńcowego, insulinooporność czy cukrzyca typu 2. Dieta jest kluczowym aspektem zapobiegania i terapii każdego z tych zaburzeń.
Fundamentem zachowania właściwej gospodarki glukozowo-lipidowej jest utrzymanie zdrowej masy ciała. W tym celu także powinniśmy sięgać po produkty nisko-przetworzone, zwracać uwagę na ilość i jakość spożywanych pokarmów, być możliwie aktywni fizycznie oraz dbać odpowiednią jakość i długość snu. Każdy posiłek powinien zawierać źródło białka (ryby, nieprzetworzone mięso, jajka, nabiał, strączki, produkty sojowe…), błonnika (warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste) i tłuszczu (oliwa, orzechy, nasiona, tłuste ryby, awokado…). Co więcej, powinniśmy zachować regularność posiłków i unikać jedzenia blisko pory snu. Warto starać się jeść świadomie, dokładnie przeżuwać pokarmy i unikać tzw. hipersmacznych produktów (ang. hyper-palatable foods), czyli pokarmów zawierających celowe połączenie tłuszczu, węglowodanów i soli, przez które kontrola wielkości spożywanej porcji jest niezwykle trudna (np. chipsy, frytki, słodycze).
Ze względu na zwiększone ryzyko, osoby z łuszczycą stawową powinny także pamiętać o regularnym (np. raz w roku) wykonywaniu badań laboratoryjnych. Najważniejsze z nich to ocena poziomu glukozy na czczo, lipidogram, oznaczenie poziomu apolipoproteiny B i ocena poziomu homocysteiny.
Białko
W łuszczycowym zapaleniu stawów spożycie odpowiedniej ilości białka ma ogromne znaczenie z trzech powodów. Po pierwsze, białko jest niezbędne do regeneracji wszystkich tkanek – w tym skóry i stawów. Po drugie, przewlekły stan zapalny i zmniejszona aktywność fizyczna (ze względu na ból stawów) prowadzi do zwiększonej utraty siły i masy mięśniowej, czyli sarkopenii. To z kolei prowadzi do zwiększania ryzyka upadków i kontuzji, a także ryzyka ich powikłań czy komplikacji po zabiegach medycznych. Po trzecie, białko jest niezwykle sycące, dlatego jego odpowiednia podaż z diety zmniejsza ryzyko rozwoju nadwagi i otyłości, a co za tym idzie ryzyka zaburzeń glukozowo-lipidowych.
Co więcej, łuszczyca stawowa może wiązać się ze zmniejszeniem gęstości kości, co prowadzi do osteopenii i osteoporozy – zwłaszcza u pacjentów długotrwale leczonych metotreksatem, cyklosporyną czy doustnymi kortykosterydami. Warto pamiętać, że spożycie odpowiedniej ilości białka ma fundamentalne znaczenie dla zachowania zdrowia kości, równolegle z odpowiednią podażą wapnia i witaminy D.
Osoby z łuszczycowym zapaleniem stawów powinny spożywać ok. 1,2-1,5 grama białka na kilogram masy ciała, czyli nieco więcej niż osoby zdrowe. Wraz z wiekiem zapotrzebowanie na białko może być nawet wyższe (bliżej 2 g), ze względu na stopniowy spadek masy mięśniowej po 40 roku życia. Najlepsze źródła białka to ryby, mięso, jajka, niektóre produkty mleczne (twaróg, serek wiejski, mleko), produkty sojowe i strączki. Gdy spożycie odpowiedniej ilości pełnowartościowego białka z diety nie jest możliwe, warto sięgać po izolaty (odżywki) białkowe – zwłaszcza białko serwatkowe, a także mieszanki białek roślinnych.
Witamina D
Osiągnięcie odpowiedniego poziomu witaminy D to fundamentalnie ważny aspekt dietoterapii chorób autoimmunologicznych. Niedobór witaminy D nasila stany zapalne, wpływa negatywnie na ryzyko zaburzeń gospodarki glukozo-lipidowej, zaburza funkcjonowanie układu immunologicznego, zwiększa ryzyko infekcji i ich powikłań, ma negatywny wpływ na kondycję mikrobiomu jelitowego i znaczenie więcej.
Zarówno osoby z łuszczycowym zapaleniem stawów, jak i osoby zdrowe, powinny dbać o optymalny poziom witaminy D3 we krwi – czyli metabolitu 25(OH). Jeśli stwierdzony zostanie niedobór lub poziom suboptymalny (dolna granica normy) koniecznie trzeba rozpocząć suplementację w dawce dobranej do głębokości niedoboru, najlepiej produktem zarejestrowanym jako lek, nie suplement. Jeśli natomiast suplementacja witaminy D jest już wdrożona, należy wykonywać badanie monitorujące jej skuteczność.
Choć jedzenie tłustych ryb może dostarczyć pewnych ilości witaminy D, to dawki pochodzące z diety nigdy nie będą wystarczające dla pokrycia zapotrzebowania. W Polsce spędzanie czasu na słońcu także nie wystarcza, aby uniknąć niedoboru tej witaminy. Dlatego też każdy powinien suplementować witaminę D i monitorować jej poziom we krwi.
DHA i EPA
Kwasy DHA i EPA to dwa najważniejsze składniki oleju rybiego (lub oleju z alg morskich), o ogromnym potencjale przeciwzapalnym. Zmniejszają także ryzyko chorób układu wieńcowego i cukrzycy, regulują pracę układu immunologicznego, wspomagają mikrobiotę jelitową, poprawiają nastrój i funkcjonowanie mózgu.
Przy łuszczycy stawowej zdecydowanie warto suplementować kwasy DHA i EPA, nawet jeśli regularnie spożywamy tłuste ryby, przede wszystkim ze względu na działanie przeciwzapalne. Warto pamiętać, że kwasy DHA i EPA są bardzo niestabilne i niezwykle łatwo ulegają oksydacji. Z tego powodu powinniśmy wybierać suplementy od sprawdzonych producentów, przechowywać je w lodówce i bardzo dokładnie zakręcać (jeśli korzystamy z oleju w butelce).
Wsparcie jelit
Liczne badania naukowe wskazują na kluczową rolę jelit i mikrobioty jelitowej w patogenezie łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów. W jelitach znajduje się aż 80% komórek układu immunologicznego – dlatego związek między chorobami autoimmunologicznymi a kondycją jelit nie powinien być dla nas zaskoczeniem.
Cechą charakterystyczną łuszczycy stawowej jest zwiększenie przepuszczalności bariery jelitowej, zmiany w składzie mikrobiomu jelitowego oraz podwyższenie markera stanu zapalnego jelit (kalprotektyny) w porównaniu do osób zdrowych, jak i osób z łuszczycą, ale bez łuszczycy stawowej. Według niektórych badaczy stopień nasilenia stanu zapalnego jelit różnicuje łuszczycowe zapalenie stawów od łuszczycy i jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju łuszczycy stawowej u osób z łuszczycą. Bez wątpienia patogeneza łuszczycowe zapalenie stawów jest wieloczynnikowa, jednak stan jelit zasługuje na szczególną uwagę.
U osób z łuszczycowym zapaleniem stawów warto oznaczyć poziom kalprotektyny w kale w celu oceny i monitorowania stanu zapalnego jelit. W zależności od występujących objawów jelitowych i historii choroby można także wykonać diagnostykę w kierunku przerostu grzybów drożdżopodobnych (posiew kału, d-arabinitol w moczu, ew. antygen mannanowy we krwi), SIBO/IMO (wodorowo-metanowy test oddechowy) czy ocenić poziom produktów patogenów jelitowych w moczu (Organix Gastro). Warto rozważyć także diagnostykę w kierunku infekcji pasożytniczych (trzykrotne badanie kału i/lub badanie przeciwciał z krwi).
Świetną formą wsparcia zdrowia jelit i redukcji stanu zapalnego jest suplementacja maślanu sodu, który odżywia i regeneruje komórki jelita. Maślan sodu to produkt pewnych szczepów dobroczynnych bakterii. Jego poziom u osób z łuszczycą stawową i łuszczycą jest znacznie niższy w porównaniu do osób zdrowych, dlatego suplementacja jest zdecydowanie wskazana. U osób z łuszczycowym zapaleniem stawów świetnie sprawdzi się też probiotyk zawierający szczep Bifidobacterium Infantis 35624, który charakteryzuje się silnym działaniem przeciwzapalnym. Pozostałe probiotyki powinny zostać dobrane do rodzaju dysbiozy mikrobiomu jelitowego. Inne szczepy sprawdzą się przy przeroście patogennych bakterii, inne przy przeroście grzybów, a jeszcze inne, gdy mamy do czynienia z SIBO/IMO czy chorobami zapalnymi jelit.
W celu prewencji zaburzeń jelitowych warto pamiętać o spożyciu między 30 a 50 g błonnika dziennie, pochodzącego z różnorodnych produktów spożywczych (warzywa, owoce, pełnoziarniste zboża, strączki…). Wartościowym dodatkiem do diety może być suplementacja błonnika, np. babki płesznik lub inuliny. Musimy jednak pamiętać, że przy zaburzeniach jelitowych spożycie błonnika może prowadzić do zaostrzenia objawów, dlatego w niektórych przypadkach jego czasowe ograniczenie to dobry wybór. Dodatkowo, warto zachowywać 3-4h odstępy między posiłkami oraz minimum 12 h postu nocnego w celu umożliwienia odpowiedniej perystaltyki i regeneracji jelit.
Gluten
Choć pełnoziarniste produkty pszenne to wartościowy dodatek do diety, to gluten sam w sobie bywa problematyczny. Osoby z łuszczycowym zapaleniem stawów i łuszczycą częściej cierpią z powodu celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten niż osoby zdrowe. Co więcej, jedno z białek glutenu pszennego (gliadyna) prowadzi do dodatkowego rozszczelnienia bariery jelitowej, która u osób z łuszczycą stawową jest już nadwyrężona. Musimy jednak pamiętać, że dieta bezglutenowa jest restrykcyjna i bywa mniej odżywcza niż dieta bez restrykcji. Dlatego też nie należy rezygnować ze spożycia glutenu, jeśli nie ma ku temu podstaw.
U osób z łuszczycowym zapaleniem stawów zdecydowanie warto wykonać diagnostykę w kierunku celiakii (całkowity poziom IgA, TTG-IgA), nawet jeśli zaburzenia pracy jelit nie występują. Objawy celiakii mogą być bardzo mało charakterystyczne, dlatego w wielu przypadkach postawienie właściwej diagnozy zajmuje kilka czy nawet kilkanaście lat. W przypadku stwierdzenia celiakii, wprowadzenie ścisłej diety bezglutenowej jest konieczne.
Jeśli mimo braku celiakii podejrzewamy, że gluten nasila objawy, warto wyeliminować go na 2-6 tygodni i ocenić czy objawy faktycznie ustępują. Natomiast jeśli doświadczamy silnych zaburzeń jelitowych, czasowa eliminacja glutenu jest wskazana, aby umożliwić pełną regenerację bariery jelitowej. Nie oznacza to jednak konieczności przestrzegania diety bezglutenowej do końca życia, a jedynie stosowanie jej do czasu poprawy kondycji jelit.
Jak jeść i nie zwariować?
Wśród pacjentów krąży sporo informacji na temat produktów, które zaostrzają objawy łuszczycowego zapalenia stawów. Dużo mówi się o negatywnym wpływie warzyw psiankowatych, zbóż, nabiału czy ostrych potraw. Żadne z tych produktów nie stanowią jednak uniwersalnego wyzwalacza objawów łuszczycy stawowej, choć bez wątpienia w niektórych przypadkach mogą okazać się problematyczne. Warto zwracać uwagę na to, co jemy i w jaki sposób wpływa to na przebieg choroby. Nie powinniśmy jednak eliminować żadnych produktów bez jasnych wskazań.
Dieta w łuszczycy stawowej powinna być przede wszystkim pełnowartościowa, niskoprzetworzona, bogata w białko, błonnik, różnorodne owoce i warzywa. Warto podkreślić, że jeśli doświadczamy uciążliwych objawów po licznych produktach spożywczych, może wskazywać to na złą kondycję bariery i mikrobiomu jelit. W takiej sytuacji rozwiązaniem nie powinno być trwałe wyeliminowanie wszystkich produktów, które nasilają objawy, lecz przede wszystkim praca nad poprawą stanu jelit, najlepiej przy wsparciu doświadczonego specjalisty.
Przykładowy jadłospis:
Śniadanie: kanapki z hummusem i wędzoną makrelą
Chleb żytni/orkiszowy, hummus, wędzona makrela, liście rukoli.
Drugie śniadanie: jogurt z owocami
Jogurt grecki, maliny/borówki/truskawki, garść orzechów włoskich.
Obiad: Potrawka z indyka* z kaszą gryczaną i kiszoną kapustą
Pierś z indyka kroimy w kostkę, przyprawiamy solą i pieprzem, następnie oprószamy mąką. Podsmażamy mięso na oliwie, po kilku minutach dodajemy pokrojoną w kostkę cebulę i plastry marchewki. Po kilku minutach smażenia zalewamy całość bulionem (najlepiej domowym) i dusimy przez ok. 30 min. Na koniec gotowania dodajemy mrożony groszek lub fasolkę szparagową. Sos można zagęścić dwoma łyżkami mąki wymieszanymi z połową szklanki zimnej wody i odrobiną śmietany.
Potrawkę podajemy z ugotowaną kaszą gryczaną i porcją kiszonej kapusty. Warto polać kapustę odrobiną oliwy lub oleju z wiesiołka/ogórecznika.
*warto przygotować dużą porcję na kilka dni.
Kolacja: Sałatka z makaronem z soczewicy
Ugotowany makaron z soczewicy mieszamy z mixem sałat, pokrojonymi pomidorkami koktajlowymi, liśćmi bazylii i pokruszonym serem feta. Całość polewamy oliwą z oliwek i odrobiną redukcji balsamicznej. Doprawiamy solą i pieprzem.
