Kwas moczowy jako czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

Kwas moczowy – czym jest?

Kwas moczowy jest produktem metabolizmu puryn, obecnym w surowicy naczelnych oraz człowieka – jako wyjątek w porównaniu z innymi ssakami. Dzieje się tak wskutek mutacji dokonanej kilkanaście milionów lat temu, w wyniku której ludzie i inne naczelne straciły możliwości syntetyzowania oksydazy moczanowej, rozkładającej  kwas moczowy do allantoiny.

Kwas moczowy jest substancją toksyczną:

• udowodniono jego związek z chorobami układu sercowo-naczyniowego oraz z nadciśnieniem tętniczym,
• hiperurykemia jest 2-3 krotnie częstsza u osób z nadciśnieniem tętniczym niż̇ u normotoników.

Wysoki poziom kwasu moczowego w organizmie – przyczyny

Do podniesienia poziomu kwasu moczowego może dojść w przebiegu chorób upośledzających jego wydalanie przez nerki (choroby miąższu, zwężenia tętnic nerkowych prowadzących do osłabienia przepływu nerkowego). Nadciśnienie tętnicze wywołane zmniejszeniem przepływu nerkowego prowadzi do selektywnej insulinooporności i, powodując wzrost reabsorbcji anionów w nerkach, do hiperurykemii.

W mechanizmie patogenezy nadciśnienia wskazuje się także na rolę spożywania fruktozy (np. poprzez picie napojów słodzonych syropem glukozowo-fruktozowym). Wzrost degradacji ATP w wyniku spożycia zwiększonych ilości fruktozy prowadzi do wzrostu metabolizmu puryn i tym samym wywołuje wzrost poziomu kwasu moczowego. Równolegle wywoływana insulinooporność powoduje nadciśnienie tętnicze. W mechanizmie wzrostu ciśnienia nerkowego powstają dodatkowe bodźce do wzrostu ciśnienia, co powoduje kolejne wzrosty poziomu kwasu moczowego, przyczyniając się do powstania błędnego koła. Powyższe prowadzi do wniosku, że kwas moczowy jest markerem nadciśnienia tętniczego i powikłań.

Poziom kwasu moczowego a choroby sercowo-naczyniowe

W pracy pt. „Serum Uric Acid and Cardiovascular Events in Succesfully treated Hypertensive Patients” (Alderman MH, Cohen H, Madhavan S, Kivlighn S. Hypertension. 1999 Jul;34(1):144-50) autorzy dowodzą, że:

• kwas moczowy był znamiennie i bezpośrednio związany z CVD (choroby układu krążenia) po skorygowaniu obecności innych uznanych czynników ryzyka (wiek, rasa, BMI, cukrzyca, palenie, LVH, cholesterol, glukoza, kreatynina, diuretyki),
• równocześnie okazało się, że wzrost poziomu kwasu moczowego o jedno odchylenie standardowe ma niewiele mniejszy wpływ na wzrost ryzyka chorób sercowo-naczyniowych niż wzrost poziomu cholesterolu (odpowiednio 13% i 18%).

Obserwując dzieci przez długi okres, wykazano, że wysokie poziomy kwasu moczowego mogą być predyktorem rozwoju nadciśnienia tętniczego. Spekuluje się, że niska waga urodzeniowa i związana z tym mniejsza liczba nefronów to przyczyny rozwoju nadciśnienia tętniczego – tutaj zatem wysoki poziom kwasu moczowego mógłby być markerem. Literatura wskazuje na fakt indukowania przez kwas moczowy dysfunkcji śródbłonka u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Kolejne prace wykazały, że kwas moczowy jest:

• niezależnym czynnikiem rokowniczym u pacjentów z potwierdzoną koronarograficznie chorobą niedokrwienną serca,
• niezależnym czynnikiem rokowniczym (śmiertelność́ i konieczność́ transplantacji serca) u pacjentów z niewydolnością̨ krążenia,
• niezależnym czynnikiem rokowniczym (śmiertelność́ sercowo-naczyniowa) u pacjentów z przebytym udarem mózgu (niezależnie od terapii diuretykiem).

Na podstawie powyższych faktów grupa ekspertów (Krystyna Widecka, Filip M. Szymański, Krzysztof J. Filipiak, Jacek Imiela, Beata Wożakowska-Kapłon, Eugeniusz J. Kucharz, Artur Mamcarz, Jacek Manitius, Andrzej Tykarski) opracowała dokument pod nazwą „Stanowisko ekspertów dotyczące hiperurykemii i jej leczenia u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym” opublikowanym w Arterial Hypertens. 2017, vol. 21, no. 1, 1–9.

W dokumencie tym potwierdzono, że:

• poziom kwasu moczowego stanowi marker zwiększonego ryzyka chorób sercowo–naczyniowych,
• badanie poziomu kwasu moczowego według wytycznych European Society of Hypertension (ESH) oraz European Society of Cardiology (ESC) 2013, a także Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 roku zostało zaliczone do badań podstawowych w diagnostyce CVD obok morfologii krwi, pomiaru stężeń: glukozy w osoczu na czczo, cholesterolu całkowitego, frakcji LDL, HDL, trójglicerydów, potasu, sodu, kreatyniny w surowicy (w połączeniu z szacunkową oceną GFR), badania ogólnego moczu, pomiaru albuminurii oraz wykonania 12-odprowadzeniowego EKG.

Ze względu na fakt, że niskie stężenia kwasu moczowego pomagają w zmniejszeniu ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, zalecono utrzymywanie poziomu kwasu moczowego poniżej 5 mg/dl (297,5 µmol/l) posługując się metodami dietetycznymi lub włączając odpowiednie leczenie farmakologiczne. Z całym stanowiskiem można się zapoznać TUTAJ.

W pracy nad powyższym tekstem korzystano z materiałów udostępnionych przez prof. Andrzeja Tykarskiego kierownika Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz przez prof.  Krystynę Widecką kierownika Kliniki Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Literatura 

1. Andrzej Tykarski, Paweł Łopatka, Anna Posadzy-Małaczyńska, Jerzy Głuszek; Mechanizm hiperurykemii w nadciśnieniu tętniczym pierwotnym ciężkim, opornym na leczenie; Arterial Hypertension 2004, vol. 8, no 6, pages 411–423.
2. Anna Posadzy-Małaczyńska, Andrzej Tykarski; Hiperurykemia a nadciśnienie tętnicze; Borgis – Postępy Nauk Medycznych 1/2009, s. 4-10
3. Messerli FH, Garavaglia GE, Schmieder RE, Sundgaard-Riise K, Nunez BD, Amodeo C; Disparate cardiovascular findings in men and women with essential hypertension.; Intern. Med., 1987; 107: 158–161.
4. A. Tykarski; Evaluation of Renal  Handling of Uric Acid in Essential Hypertension. Hiperuricemia Related to Decreased Urate Secretion; Nephron. 1991;59(3):364-8.; https://www.karger.com/Article/ShowPic/186593/?image=000186593-1.jpg
5. Richard J Johnson, Mark S Segal, Yuri Sautin, Takahiko Nakagawa, Daniel I Feig, Duk-Hee Kang, Michael S Gersch, Steven Benner, and Laura G Sa´nchez-Lozada; Potential role of sugar (fructose) in the epidemic of hypertension, obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease; Am J Clin Nutr. 2007 Oct;86(4):899-906; http://ajcn.nutrition.org/content/86/4/899.full.pdf+html
6. Bruce F. Culleton, MD; Martin G. Larson, ScD; William B. Kannel, MD; Daniel Levy, MD; Serum Uric Acid and Risk for Cardiovascular Disease and Death: The Framingham Heart Study; Ann Intern Med. 1999 Jul 6;131(1):7-13.
7. Michael H. Alderman, Hillel Cohen, Shantha Madhavan, Salah Kivlighn; Serum Uric Acid and Cardiovascular Events in Successfully Treated Hypertensive Patients; Hypertension. 1999;34:144-150
8. Viazzi F, Parodi D, Leoncini G, Parodi A, Falqui V, Ratto E, Vettoretti S, Bezante GP, Del Sette M, Deferrari G, Pontremoli R.; Serum uric acid and target organ damage in primary hypertension; Hypertension. 2005 May;45(5):991-6. Epub 2005 Mar 21.
9. Arnold B. Alper, Wei Chen, Lillian Yau, Sathanur R. Srinivasan, Gerald S. Berenson, L. Lee Hamm; Childhood Uric Acid Predicts Adult Blood Pressure. The Bogalusa Heart Study; Hypertension. 2005;45:34-38. Originally published December 30, 2004
10. Maria C.P. Franco, Dejaldo M.J. Christofalo, Ana Lydia Sawaya, Sérgio A. Ajzen, Ricardo Sesso; Effects of Low Birth Weight in 8- to 13-Year-Old Children Implications in Endothelial Function and Uric Acid Levels; Hypertension. 2006;48:45-50. Originally published June 22, 2006
11. Khosla UM¹, Zharikov S, Finch JL, Nakagawa T, Roncal C, Mu W, Krotova K, Block ER, Prabhakar S, Johnson RJ; Hyperuricemia induces endothelial dysfunction; Kidney Int. 2005 May;67(5):1739-42.
12. Bickel C, Rupprecht HJ, Blankenberg S, Rippin G, Hafner G, Daunhauer A, Hofmann KP, Meyer J.; Serum uric acid as an independent predictor of mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease.; Am J Cardiol. 2002 Jan 1;89(1):12-7.
13. Anker SD, Doehner W, Rauchhaus M, Sharma R, Francis D, Knosalla C, Davos CH, Cicoira M, Shamim W, Kemp M, Segal R, Osterziel KJ, Leyva F, Hetzer R, Ponikowski P, Coats AJ; Uric acid and survival in chronic heart failure: validation and application in metabolic, functional, and hemodynamic staging; Circulation. 2003 Apr 22;107(15):1991-7. Epub 2003 Apr 21.
14. Feig DI, Soletsky B, Johnson RJ.; Effect of allopurinol on blood pressure of adolescents with newly diagnosed essential hypertension: a randomized trial;  JAMA. 2008 Aug 27;300(8):924-32. doi: 10.1001/jama.300.8.924.
15. Butler R, Morris AD, Belch JJ, Hill A, Struthers AD; Allopurinol normalizes endothelial dysfunction in type 2 diabetics with mild hypertension.; Hypertension. 2000 Mar;35(3):746-51.
16. Høieggen A, Alderman MH, Kjeldsen SE, Julius S, Devereux RB, De Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristianson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H, Chen C, Dahlöf B; LIFE Study Group; The impact of serum uric acid on cardiovascular outcomes in the LIFE study.; Kidney Int. 2004 Mar;65(3):1041-9.
17. MacIsaac RL, Salatzki J, Higgins P, Walters MR, Padmanabhan S, Dominiczak AF, Touyz RM, Dawson J.; Allopurinol and Cardiovascular Outcomes in Adults With Hypertension.; Hypertension. 2016 Mar;67(3):535-40. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06344. Epub 2016 Jan 25.
18. Andrzej Tykarski, Paweł Łopatka, Anna Posadzy-Małaczyńska, Jerzy Głuszek; Mechanizm hiperurykemii w nadciśnieniu tętniczym pierwotnym ciężkim, opornym na leczenie; Nadciśnienie tętnicze 2004;8(6):411-423