Gruźlica to jedna z najstarszych chorób zakaźnych, która wciąż zabija miliony ludzi na całym świecie. Jakie są objawy gruźlicy i jak wygląda nowoczesna diagnostyka tej choroby? Zapraszamy do przeczytania wywiadu z prof. Zofią Zwolską – ekspertką w dziedzinie gruźlicy i mykobakterioz.
W dniu 29 września mieliśmy przyjemność gościć w naszej Pracowni Prątka Gruźlicy ALAB laboratoria w Lublinie Prof. dr hab. n. biol. Zofię Zwolską – mikrobiologa, wieloletniego Kierownika Zakładu Mikrobiologii Krajowego Referencyjnego Laboratorium Prątka Gruźlicy w IGiChP w Warszawie. Pani Profesor jest niekwestionowanym autorytetem w dziedzinie gruźlicy i mykobakterioz nie tylko w Polsce – była konsultantem WHO w wielu krajach, w tym w Mongolii, Kirgistanie, Kazachstanie, w Kraju Ałtajskim, na Syberii. Pracowała również w Indiach i Chinach. Jest nam niezwykle miło, że w 2019 r. Pani Profesor zgodziła się zostać Konsultantem ds. gruźlicy w ALAB laboratoria.
Poniżej prezentujemy fragment wywiadu, jakiego udzieliła Pani Profesor Zofia Zwolska po wizycie w Lublinie.
Elwira Zawidzka ALAB laboratoria: Pani Profesor, raz jeszcze serdecznie dziękuję za Pani wizytę w Laboratorium ALAB w Lublinie. Uczestniczyłam w spotkaniu obok kierownictwa laboratorium oraz asystentów Pracowni Prątka Gruźlicy i Pracowni Mikrobiologii i wszyscy pozostajemy pod wielkim wrażeniem Pani wiedzy i sposobu przekazywania informacji.
W ostatnim czasie myśląc o zakażeniach skupiamy się głównie na chorobie COVID-19, zapominając o innych chorobach infekcyjnych. Czy ma Pani również takie odczucie? Jak pojawienie się nowego patogenu w postaci wirusa SARS-CoV-2 wpłynęło na diagnostykę w kierunku gruźlicy?
Prof. Zofia Zwolska: W pierwszej dekadzie 2020 r. kiedy to WHO ogłosiło zagrożenie świata pandemią spowodowaną COVID-19 wszystkie wysiłki służby zdrowia zostały nagle skierowane na diagnostykę wirusa i opracowanie metod zabezpieczenia ludzi przed szerzeniem się zakażeń. W obliczu nowego zagrożenia świata wszystkie inne problemy zdrowotne, w tym również choroby zakaźne uległy zmarginalizowaniu. Laboratoria badawcze zajęły się opracowywaniem metod diagnostycznych nowego wirusa, lekarze ratowaniem chorych. Nie zajmowano się chorymi z innymi chorobami zakaźnymi odkładając opiekę nad nimi na czas „pokovidowy”. Odmawianie hospitalizacji chorym z gruźlicą wielolekooporną np. typu MDR, a tym samym opóźnienie rozpoczęcia leczenia – tak jak to ma miejsce w niektórych krajach – może spowodować bardzo niebezpieczną sytuację zdrowotną w społeczeństwach. Spotkałam się z opiniami ekspertów, wg których wysiłki zespołów badawczych zajmujących się gruźlicą ( w różnych aspektach) zostaną zahamowane na lata. Nie zapominajmy, że są choroby, które swoim zasięgiem obejmują cały świat. Do takich należy gruźlica.
Gruźlica w Polsce
E.Z. ALAB: Pamiętam, że w 2017 r., na Europejskim Kongresie Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych, uznano gruźlicę za jedną z czterech najpoważniejszych chorób zagrażających ludzkości. Czy w Polsce gruźlica jest też tak poważnym problemem?
Z.Z.: Gruźlica – jedna z najstarszych chorób zakaźnych w dziejach ludzkości plasuje się ciągle wśród grupy chorób zabijających najwięcej ludzi na świecie. W Polsce przypadki gruźlicy są rejestrowane w Krajowym Rejestrze Gruźlicy (KRG) prowadzonym przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Ogólnie rzecz ujmując w Polsce od kilkudziesięciu lat, z różną dynamiką, spada zachorowalność na gruźlicę. W 2018 r. w Polsce zarejestrowano 5487 zachorowań na gruźlicę, czyli 300 przypadków gruźlicy mniej niż w roku poprzednim. Podobnie jak w innych krajach, najczęstszą postacią gruźlicy była gruźlica płuc. Najwięcej zachorowań odnotowano u osób w wieku od 45 do 64 lat (45,5%). Zachorowania na gruźlicę u dzieci do 14 lat stanowiły 1,2% ogółu.
Objawy gruźlicy
E.Z. ALAB: Kto powinien zostać poddany badaniom w kierunku gruźlicy?
Z.Z.: Główna grupa to ludzie zaniepokojeni objawami, takimi jak długotrwały kaszel nie mijający pod wpływem leczenia, ogólne osłabienie, stany podgorączkowe, poty nocne, utrata apetytu, czasem plwocina podbarwiona krwią. Takie objawy są sygnałem, aby udać się do lekarza. Lekarz rodzinny zleca badania i kieruje chorego do specjalisty pulmonologa, który prowadzi dalszą diagnostykę, włącza i nadzoruje leczenie, potwierdza wyzdrowienie i zakończenie leczenia. Inna grupa to „ludzie z kontaktu” którzy w swoim otoczeniu – w rodzinie, pracy, miejscu nauki – mieli kontakt z człowiekiem, u którego zdiagnozowano gruźlicę.
Diagnostyka gruźlicy
E.Z. ALAB: Jakie metody diagnostyczne stosuje się do rozpoznania gruźlicy? Co jest złotym standardem?
Z.Z.: We wszystkich krajach świata jest przyjęty jednakowy algorytm diagnostyczny rekomendowany przez WHO. Gdy podejrzewa się gruźlicę układu oddechowego do panelu niezbędnych badań należą: wywiad przeprowadzony przez lekarza i badanie fizykalne, rtg klatki piersiowej, OT (odczyn tuberkulinowy), ewentualnie testy IGRA, badania biochemiczne krwi i badania mikrobiologiczne. Mikrobiologiczne diagnozowanie człowieka podejrzanego o gruźlicę należy do najważniejszych. Gdy wykryje się prątki gruźlicy w laboratorium jest to pewne potwierdzenie procesu chorobowego, a wykonany test wrażliwości na leki stanowi niezbędna wskazówkę do leczenia. Badanie mikrobiologiczne jest złotym standardem w diagnozowaniu gruźlicy. Ponadto badanie mikrobiologiczne potwierdza odprątkowanie chorego i skuteczność leczenia.
Badania laboratoryjne
E.Z. ALAB: Skupmy się na badaniach laboratoryjnych. Preparat mikroskopowy to jedna z najstarszych metod wśród badań mikrobiologicznych. Dlaczego ma ona nadal tak duże znaczenie w diagnostyce gruźlicy? Jakie barwienie preparatu jest najlepsze?
Z.Z.: W panelu badań mikrobiologicznych pierwszym, podstawowym badaniem jest rozmaz na szkiełku i badanie mikroskopowe zabarwionego fuksyną rozmazu wg. metody Zhiel-Neelsena (Z-N). Jest to jedyna, specyficzna dla prątków kwasoopornych metoda.
Badanie mikroskopowe umożliwia:
- wykrywać chorych prątkujących
- przy wyraźnych objawach klinicznych pozwala na włączenie leczenia
- wskazuje na konieczność izolacji podejrzanego o chorobę
- umożliwia śledzenie dynamiki odprątkowania
- potwierdzenie wyzdrowienia chorego
Z wielu doświadczeń międzynarodowych, w tym również polskich wynika, że po wykryciu prątków metodą Z-N powinno się wykonać badanie molekularne dla potwierdzenia czy prątki obserwowane w mikroskopie należą na pewno do kompleksu Mycobacterium tuberculosis a nie stanowią zanieczyszczenia środowiskowego np. saprofitami kwasoopornymi.
E.Z. ALAB: Dlaczego posiew materiału pobranego od pacjenta na specjalne pożywki jest w Polsce złotym standardem w diagnozowaniu gruźlicy? W wielu krajach takie standardy nie obowiązują.
Z.Z.: Nie znam krajów, w których nie obowiązuje posiew na pożywki materiałów diagnostycznych od chorych. Jeżeli tak się postępuje to są to lokalne zalecenia oszczędnościowe spowodowane błędną wiedzą o wartości badań mikrobiologicznych w gruźlicy. Pierwsze badanie, którym jest badanie mikroskopowe, cechuje duża specyficzność przy niskiej czułości. Prątki w rozmazie wykrywa się, gdy w 1 ml plwociny jest conajmniej 10 000 komórek prątków. Gdy wykonujemy posiew na pożywki możemy otrzymać hodowle , gdy w materiale od chorego jest tylko około 500 komórek prątków. Kolonie wyrastają po około 3-4 tygodniach inkubacji.
E.Z. ALAB: Jaka jest przewaga metody automatycznej nad manualną w przypadku posiewu?
Z.Z.: W metodach automatycznych hodowla odbywa się na płynnych pożywkach, które umożliwiają prątkom łatwiejszy dostęp do składników odżywczych i przyspieszają ich wzrost skracając czas rozmnażania się prątków nawet do 5-7 dni. Szczególnie wartościowe są posiewy na pożywki płynne z materiałów pobranych od chorych podejrzanych o gruźlicę pozapłucną.
Badania genetyczne
E.Z. ALAB: Zapytam teraz o jedną z najnowocześniejszych metod w diagnozowaniu gruźlicy. Jak bardzo wartościowe są badania genetyczne? Kiedy należy je wykonywać?
Z.Z.: Badania genetyczne przyspieszyły proces diagnozowania chorych skracając czas do 1-2 dni i znacznie zwiększając wykrywalność nawet do 98 %. Należy zawsze pamiętać o obecności inhibitorów reakcji genetycznych, które są zawarte w materiale diagnostycznym i mogą utrudniać wykrycie DNA prątków. W zamkniętych systemach automatycznych możliwe jest nie tylko wykrywanie materiału genetycznego prątków z kompleksu tuberculosis ale również otrzymanie informacji o lekooporności. W algorytmie laboratoryjnym metody genetyczne są niezbędne i zajmują znaczące miejsce, ale nie zwalniają od obowiązku wykonania posiewu na pożywki.
Nie tylko gruźlica – czym są mykobakteriozy?
E.Z. ALAB: Gruźlica nie jest jedyną chorobą, która wywoływana jest przez prątki. Czy może Pani Profesor przybliżyć nam pojęcie mykobakterioz?
Z. Z.: W laboratoriach prątka wyhodowuje się z materiałów pobranych od chorych również prątki MOTT (Mycobacteria other than tuberculosis) historycznie zwane prątkami atypowymi. Są one wszechobecne w otoczeniu człowieka a ich głównym źródłem jest woda i gleba. Obowiązkiem każdego laboratorium jest zidentyfikowanie wyhodowanych prątków i odróżnienie prątków gruźlicy od atypowych. Informacja taka powinna być przekazana lekarzowi. Podstawę do stwierdzenia mykobakteriozy stanowi wielokrotne izolowanie prątków MOTT należących do tego samego gatunku. Jeżeli istnieją wątpliwości przypadek należy skonsultować z KRLP.
Pracownia Prątka ALAB
E.Z. ALAB: Kończąc tematykę gruźlicy i mykobakterioz, chciałam zapytać o odczucia z wizyty w Lublinie. Jak odebrała Pani naszą Pracownię Prątka ALAB i zespół asystencki?
Z.Z.: Byłam pod wielkim wrażeniem zwiedzanego laboratorium. Ogromna powierzchnia, przestrzenne pokoje-laboratoria, znakomite wyposażenie w systemy automatyczne i szeroki panel badań pozwalają na stwierdzenie, że jest to laboratorium przyszłości. Serdecznie dziękuje Pani Kierownik mgr Małgorzacie Kamińskiej za oprowadzenie po laboratorium i umożliwienie wygłoszenia wykładu na temat gruźlicy. Cały zespół pracowni gruźlicy kierowanej przez dr Agnieszkę Wójtowicz zaprezentował w dyskusji szeroką wiedzę o gruźlicy, diagnostyce i jej problemach. Dziękuję raz jeszcze za współpracę.
E.Z. ALAB: Serdecznie dziękuję za poświęcony czas i przybliżenie czytelnikom w interesujący sposób trudnego zagadnienia diagnostyki gruźlicy.
Dodatkowe materiały
Zachęcamy również do obejrzenia filmu na temat Pracowni Prątka Gruźlicy ALAB laboratoria:
