Choroba von Willebranda (vWD) jest najczęstszym wrodzonym zaburzeniem krzepnięcia krwi, charakteryzującym się deficytem lub dysfunkcją czynnika von Willebranda (vWF), który odgrywa kluczową rolę w procesie krzepnięcia. vWD jest dziedziczną chorobą o różnych postaciach, które różnią się ciężkością oraz wpływem na funkcje krzepnięcia. Choroba może prowadzić do nawracających krwawień, co znacząco wpływa na jakość życia pacjentów i wymaga skutecznej diagnostyki oraz leczenia.
Spis treści:
- Na czym polega choroba von Willebranda i jakie są jej typy?
- Choroba von Willebranda – jakie daje objawy?
- Choroba von Willebranda – jak wygląda diagnostyka?
- Choroba von Willebranda – jakie badania wykonać?
- Kryteria rozpoznania
- Leczenie choroby von Willebranda
Na czym polega choroba von Willebranda i jakie są jej typy?
Choroba von Willebranda jest zaburzeniem krzepnięcia wynikającym z niedoboru lub dysfunkcji czynnika von Willebranda, białka odgrywającego kluczową rolę w hemostazie. Czynnik von Willebranda stabilizuje czynnik VIII krzepnięcia krwi oraz ułatwia adhezję płytek krwi do miejsca uszkodzenia naczynia, co jest jednym z pierwszych kroków w kaskadzie krzepnięcia. Choroba dzieli się na trzy główne typy, różniące się etiologią oraz ciężkością objawów.
vWD może być dziedziczona w sposób autosomalny recesywny (AR) lub autosomalny dominujący (AD), w zależności od typu choroby. W dziedziczeniu autosomalnym recesywnym, oboje rodzice muszą przekazać wadliwy allel, aby dziecko rozwinęło ciężką postać choroby (np. typ 3). W dziedziczeniu autosomalnym dominującym, wystarczy, że jeden z rodziców przekazuje wadliwy allel (np. niektóre przypadki typu 2).
Typ 1 choroby von Willebranda
Typ 1 vWD jest najłagodniejszą formą choroby, charakteryzująca się częściowym niedoborem czynnika von Willebranda (65–75% chorych). W tej postaci poziom vWF jest obniżony, ale jego funkcjonalność i kaskada krzepnięcia są zachowane. Pacjenci z typem 1 zazwyczaj doświadczają łagodnych nieprawidłowości krzepnięcia krwi, takich jak łatwość do tworzenia siniaków i krwawienia z nosa. Zazwyczaj nie wymagają intensywnego leczenia, a ich objawy można kontrolować za pomocą leczenia zastępczego lub farmakologii.
Typ 2 choroby von Willebranda
Typ 2 vWD obejmuje kilka podtypów, w tym 2A, 2B, 2M i 2N, które różnią się mechanizmem działania defektu czynnika von Willebranda (20–25% chorych). W typie 2A i 2B, vWF jest obecny w obniżonej ilości i ma zaburzoną funkcję. Typ 2M charakteryzuje się defektem w funkcji adhezyjnej vWF bez zmniejszenia jego ilości, natomiast typ 2N to defekt w interakcji vWF z czynnikiem VIII, co prowadzi do obniżenia stężenia czynnika VIII. Niezależnie od podtypu i mechanizmu defektu, w efekcie końcowym nie dochodzi do prawidłowej adhezji płytek krwi i nie powstaje skuteczny skrzep, co prowadzi do zaburzeń krzepnięcia.
Typ 3 choroby von Willebranda
Typ 3 vWD jest najcięższą i jednocześnie najrzadszą formą choroby (1-5%), charakteryzującą się niemal całkowitym brakiem czynnika von Willebranda. W tym typie choroby stężenie vWF w osoczu jest zazwyczaj nieoznaczalne, co prowadzi do znacznego obniżenia aktywności czynnika VIII.
Chorzy z tym typem vWD są zwykle potomkami rodziców z łagodnym typem 1. Choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, że pacjenci dziedziczą po jednym wadliwym allelu od każdego z rodziców. Typ 3 vWD może wynikać również z przekazania przez jednego rodzica wadliwego allelu i wystąpienia mutacji de novo w drugim allelu.
Pacjenci z typem 3 doświadczają poważnych problemów z krzepnięciem krwi, co prowadzi do ciężkich krwawień, takich jak krwawienia wewnętrzne, i wymagają intensywnego leczenia, często w postaci terapii zastępczej.
Choroba von Willebranda – jakie daje objawy?
Objawy choroby von Willebranda mogą różnić się w zależności od jej typu i ciężkości. W przypadku typu 1 choroby tylko 65% chorych ma zauważalne objawy kliniczne.
Do najczęstszych objawów należą:
- nawracające krwawienia z nosa oraz dziąseł,
- łatwe powstawanie podbiegnięć krwawych w skórze,
- nadmierne i przedłużone krwawienia miesiączkowe,
- długotrwałe krwawienia z ran oraz po zabiegach chirurgicznych,
- krwawienia z przewodu pokarmowego czy stawów i mięśni (jedynie typ 3 vWD).
W cięższych przypadkach mogą występować krwawienia wewnętrzne oraz krwotoki zagrażające życiu, co wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.
Choroba von Willebranda – jak wygląda diagnostyka?
Diagnostyka choroby von Willebranda obejmuje kilka kluczowych etapów, które pozwalają na dokładne potwierdzenie obecności zaburzenia oraz określenie jego rodzaju:
- skrupulatny wywiad dotyczący pacjenta oraz jego rodziny,
- badanie przedmiotowe,
- badania laboratoryjne.
Choroba von Willebranda – jakie badania wykonać?
Diagnostyka laboratoryjna obejmuje trzy główne grupy badań: przesiewowe, potwierdzające i szczegółowe.
Badania przesiewowe hemostazy
- Podstawowe testy:
– Czas protrombinowy (PT)
– Czas trombinowy
– Stężenie fibrynogenu - Testy hemostazy:
– Czas krwawienia lub czas okluzji
– Oznaczenie liczby płytek krwi w morfologii krwi obwodowej
Badania potwierdzające rozpoznanie
- Stężenie i aktywność vWF
- Aktywność czynnika VIII
Badania szczegółowe
- Analiza multimerów vWF
- Testy funkcjonalne:
– Agregacja płytek krwi pod wpływem rystocetyny
– Test wiązania czynnika VIII przez vWF
– Test wiązania vWF do kolagenu
Kryteria rozpoznania
Chorobę można rozpoznać, gdy poziom czynnika von Willebranda (vWF) jest poniżej 30 IU/dl (30%), niezależnie od objawów krwawienia. Jeżeli poziom vWF wynosi od 30 do 50 IU/dl (30-50%), diagnoza wymaga obecności objawów skazy krwotocznej. Typ i podtyp vWD ustala się na podstawie bardziej szczegółowych badań, które oceniają funkcję i ilość czynnika vWF.
W przypadku prawidłowych wyników badań przesiewowych, a mimo to silnego podejrzenia vWD, należy powtórzyć badania. U pacjentów z typem 1 vWD, poziom vWF może z czasem wrócić do normy, jednak skłonność do krwawień może nadal być obecna.
Rozpoznanie różnicowe
W diagnostyce vWD ważne jest rozróżnienie jej od innych schorzeń, takich jak hemofilia A i nabyty zespół von Willebranda, który może występować w kontekście różnych stanów zdrowotnych, takich jak choroby autoimmunologiczne, nowotwory, czy stosowanie niektórych leków. Dodatkowo, trombocytopatie wrodzone, w tym rzekoma vWD, mogą powodować objawy przypominające vWD typu 2B i wymagają dalszej analizy.
Badania genetyczne
W niektórych przypadkach, szczególnie gdy diagnoza jest trudna do ustalenia lub istnieje podejrzenie dziedzicznej formy choroby, przeprowadza się badania genetyczne. Testy te pozwalają na identyfikację mutacji w genie VWF, który jest odpowiedzialnych za produkcję czynnika von Willebranda. Badanie jest przydatne w precyzyjnym określeniu typu vWD oraz ocenie ryzyka dziedziczenia choroby.
Leczenie choroby von Willebranda
Leczenie choroby von Willebranda zależy od jej typu i ciężkości objawów. W przypadku typu 1, leczenie często obejmuje stosowanie desmopresyny, leku, który zwiększa uwalnianie vWF z komórek śródbłonka i poprawia funkcję krzepnięcia.
W przypadku typów 2 i 3 oraz w cięższych postaciach, gdy desmopresyna jest nieskuteczna lub przeciwwskazana, stosuje się osoczopochodne koncentraty czynnika VIII zawierające vWF.
Dodatkowo kwas traneksamowy jest używany w leczeniu krwawień śluzówkowych doustnie lub dożylnie, w przypadku łagodnych krwawień lub jako lek wspomagający. Miejscowe środki hemostatyczne mogą wspierać leczenie krwawień z błon śluzowych.
Produkty te są również stosowane jako profilaktyka okołozabiegowa.
U dziewcząt z obfitymi miesiączkami, u których kwas traneksamowy i desmopresyna są nieskuteczne lub nie mogą być stosowane, należy rozważyć użycie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (estrogenowo-progestagenowych) lub wkładki wewnątrzmacicznej uwalniającej lewonorgestrel.
W przypadkach opornych na leczenie substytucyjne, zwłaszcza w typie 3 i 2B, rozważa się przetoczenia koncentratu krwinek płytkowych, które zawierają vWF i mogą być skuteczne w kontrolowaniu krwawień śluzówkowych.
| Ciekawostka Rekombinowany czynnik von Willebranda (rVWF) jest jednym z najnowszych osiągnięć w leczeniu vWD i jest przedmiotem licznych badań klinicznych. Rekombinowany vWF, znany pod nazwą handlową Veyvondi® (lub Vonvendi® w USA), został zatwierdzony do stosowania w leczeniu dorosłych pacjentów z vWD, u których desmopresyna jest nieskuteczna lub przeciwwskazana. |
Wśród zaleceń dla pacjenta wymienia się:
- Regularne monitorowanie poziomu vWF i czynnika VIII.
- Unikanie urazów i stosowanie ochrony w przypadku aktywności fizycznej.
- Informowanie personelu medycznego o chorobie przed planowanymi zabiegami.
- Unikanie leków zwiększających ryzyko krwawień, takich jak popularne NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne).
Choroba von Willebranda jest złożonym schorzeniem o różnych typach i stopniach ciężkości. Zrozumienie jej mechanizmów, objawów oraz dostępnych metod diagnostycznych i leczniczych jest kluczowe dla skutecznego radzenia sobie z chorobą. Wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie mogą znacząco poprawić jakość życia pacjentów i zminimalizować ryzyko poważnych powikłań związanych z zaburzeniami krzepnięcia.
Bibliografia
- https://www.mp.pl/podrecznik/pediatria/chapter/B42.71.12.5.1.3.
- https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.15.20.1.
- Bharati KP., Prashanth UR. Von Willebrand disease: an overview. Indian J Pharm Sci. 2011 Jan;73(1):7-16.
- James PD. and Goodeve AC. von Willebrand disease. Genetics in Medicine, Volume 13, Issue 5, May 2011, Pages 365-376.
- Seidizadeh O., Eikenboom JCJ., Denis CV. et al. von Willebrand disease. Nat Rev Dis Primers 10, 51 (2024).
