Spis treści
- Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – obraz kliniczny
- Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – leczenie
- Autoprzeciwciała w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby
- Kryteria rozpoznania autoimmunologicznego zapalenia wątroby
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – AIH (Autoimmune hepatitis) jest przewlekłą, postępującą, martwiczo-zapalną chorobą wątroby, która występuje zarówno u dzieci, jak i dorosłych (szeroki zakres wieku: może wystąpić zarówno u niemowląt, jak i w wieku 80 lat), 3-4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Szacuje się, że częstość występowania tej choroby w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej u rasy kaukaskiej wynosi 200 przypadków/milion. W krajach Afryki i Azji, gdzie wirusowe zapalenie wątroby typu B i C ma charakter endemiczny, zapadalność na autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH) wydaje się znacznie niższa.
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – obraz kliniczny
Obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany i zmienny, od bezobjawowego zwiększenia aktywności aminotransferaz, przez nieswoiste objawy ogólnoustrojowe, po ciężkie żółtaczkowe a czasem nawet piorunujące zapalenie wątroby.
U jednego na trzech pacjentów objawy początkowe podobne są do ostrego wirusowego zapalenia wątroby. Wśród pozostałej części chorych na autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH) najczęściej mamy do czynienia z objawami niespecyficznymi, takimi jak zmęczenie, brak łaknienia. Choroba często jest wykrywana w czasie przypadkowego stwierdzenie dysfunkcji wątroby przy okazji wykonywania badań laboratoryjnych z innej przyczyny albo diagnostyki w przypadku wystąpienia powikłań niewydolności wątroby pod postacią wodobrzusza, encefalopatii lub krwawiących żylaków przełyku. Uważa się, że ponad 85% pacjentów nie miało kontaktu z czynnikami potencjalnie szkodliwymi dla wątroby, takimi jak wirusy hepatotropowe, alkohol, leki i toksyny.
Najczęstsze objawy kliniczne to wodobrzusze (ponad 90% pacjentów), postępująca żółtaczka (ok.80% pacjentów), brak łaknienia, uogólniona męczliwość, u ponad 50% bezobjawowa hepatosplenomegalia oraz bóle brzucha. Czasami występują krwawienia z nosa, trądzik, gorączka i tkliwa hepatomegalia.
Wraz z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby (AIH) mogą występować inne narządowo swoiste choroby autoimmunizacyjne: np. endokrynopatie (zaburzenia hormonalne funkcji tarczycy, gł. typu Hashimoto, trzustki), anemia hemolityczna, idiopatyczna trombocytopenia, śródmiąższowe zapalenie płuc, zapalenie kłębuszków nerkowych, RZS, zespół Sjögrena, celiakia.
U dzieci i osób młodych przebieg choroby jest bardziej agresywny i mniej podatny na leczenie, u starszych na ogół łagodniejszy, a steroidooporność jest rzadkością.
W autoimmunologicznym zapaleniu wątroby (AIH) dochodzi do postępującego w czasie uszkodzenia miąższu wątroby z wysoką aktywnością aminotransferaz – AST, ALT (5-10-krotne podwyższenie aktywności), nieznacznie podwyższonym stężeniem GGTP (gammaglutamylotranspeptydazy) i ALP (fosfatazy alkalicznej), hipergammaglobulinemią (podwyższone stężenie IgG) z hipoalbuminemią, wydłużeniem czasu protrombinowego, oraz obecnością autoprzeciwciał.
W zależności od rodzaju autoprzeciwciał wyróżniany jest typ I AIH (najczęściej występujący) i typ II AIH (dotyczy głównie dzieci). Przyczyna schorzenia nie jest wyjaśniona. Prawdopodobnie związana jest z przetrwałą odpowiedzią na wyzwalający czynnik wirusowy, bakteryjny, toksyczny lub lekowy (interferon, melatonina, metyldopa, nitrofurantoina). Na skutek zaburzeń immunologicznych dochodzi do nieprawidłowego odróżnienia determinant antygenowych własnych od obcych. Istotne są predyspozycje genetyczne. Autoprzeciwciała prawdopodobnie są tylko markerami choroby i nie uczestniczą w jej patogenezie.
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – leczenie
Leczenie jest wskazane u wszystkich pacjentów z aktywnym stanem zapalnym ocenionym na podstawie wysokiej aktywności aminotransferaz i zmian martwiczo-zapalnych w bioptacie wątroby w wyniku badania histologicznego.
Odsetek 10-letnich przeżyć u nieleczonych pacjentów wynosi 27%. Leczenie przeciwzapalne/immunosupresyjne powoduje remisję, ale często konieczna jest długa terapia podtrzymująca. Natomiast szacuje się, że u odpowiednio leczonych pacjentów przeżycie długoterminowe i średni oczekiwany czas życia jest porównywalny z ogólną populacją.
U niektórych pacjentów może rozwinąć się wcześniej lub później schyłkowa niewydolność wątroby, wymagająca przeszczepienia narządu (przeciętnie u 10%). Przeszczepienie wątroby jest na ogół skuteczne, ale u pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby, która nie reaguje na leczenie farmakologiczne, dochodzi niekiedy do nawrotu autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH) w przeszczepionej wątrobie. Według danych z badań wieloośrodkowych nawrót choroby podstawowej zdarza się najczęściej w 2 lub 3 roku po transplantacji i dotyczy 20-33% pacjentów. Ważną informacją jest, że miana przeciwciał ANA i ASMA sprzed przeszczepienia, jak i po nim nie są czynnikami prognostycznymi dla nawrotu autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH), jak również ewentualnego procesu odrzucania.
Diagnostyka laboratoryjna umożliwia rozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH) i monitorowanie leczenia.
Autoprzeciwciała w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby
W przypadku występowania objawów klinicznych lub nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych w szczególności podwyższonych aktywności aminotransferaz (AST, ALT), zwiększonego stężenia IgG i podejrzenia autoimmunologicznej choroby wątroby powinno być wykonane oznaczenie autoprzeciwciał istotnych dla tej choroby.
Autoprzeciwciała to immunoglobuliny skierowane przeciwko własnym antygenom organizmu. W zależności od swoistości autoprzeciwciał rozróżnia się autoprzeciwciała specyficzne dla danego organu (występujące w chorobach autoimmunizacyjnych dotyczących danego narządu) i te bez swoistości narządowej (choroby układowe). Autoprzeciwciała są istotne w diagnostyce autoimmunizacyjnych chorób wątroby.
Kryteria rozpoznania autoimmunologicznego zapalenia wątroby
Rozpoznanie opiera się na kryteriach opracowanych przez IAHG (International Autoimmune Hepatitis Group). Stosuje się kryteria uproszczone lub w przypadku wątpliwości diagnostyczny system oceny kryteriów wieloczynnikowych.
Uproszczone kryteria rozpoznania autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH) uwzględniają:
- ocenę obecności przeciwciał przeciwjądrowych ANA lub przeciwciał przeciw mięśniom gładkim ASMA (anti-smooth muscle antibody)
- ocenę obecności przeciwciał przeciw mikrosomalnych: p/c przeciw mikrosomom nerki i wątroby – LKM-1 (Liver/kidney microsomal antibodiewatrobs) i p/c przeciw rozpuszczalnemu antygenowi wątrobowemu – SLA (soluble liver antigen)
- wzrost stężenia IgG
- ocenę zmian histologicznych w bioptacie wątroby
- wykluczenie zakażenia wirusowego
W kryteriach wieloczynnikowych dodatkowo uwzględnia się:
- płeć żeńską
- obecność zmian biochemicznych, gdzie iloraz aktywności fosfatazy alkalicznej do aktywności aminotransferaz jest mniejszy niż 1.5
- wykluczenie nadużywania alkoholu i uszkodzeń spowodowanych lekami hepatotoksycznymi; obecność czynników genetycznych, haplotypu HLA DR3, DR4, innych chorób z autoagresji
Maksymalna liczba punktów za wszystkie autoprzeciwciała wynosi 2
Interpretacja:
- 6 punktów = prawdopodobne AIH
- >=7 punktów= pewne rozpoznanie AIH
Gdy nie stwierdza się obecności przeciwciał ANA, ASMA i LKM-1, wskazane jest poszerzenie diagnostyki o oznaczenie innych przeciwciał, które wiążą się z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby (AIH).
- p/c przeciw F-aktynie
- p/c przeciw rozpuszczalnym antygenom trzustki i wątroby SLA/LP
- p/c przeciw cytoplazmie hepatocytów LC-1
- p/c przeciw mikrosomom nerki i wątroby LKM-3
Obecność tych przeciwciał może być czynnikiem prognozującym cięższy przebieg schorzenia i gorszą odpowiedź na leczenie.
Badania u nawet 10% chorych z seronegatywnym autoimmunologicznym zapaleniem wątroby (AIH) nie wykazują obecności autoprzeciwciał.
Pacjenci seronegatywni mogą wytworzyć autoprzeciwciała w trakcie trwania choroby albo autoprzeciwciała nietypowe. W określonej jednostce chorobowej może pojawiać się wiele autoprzeciwciał, które mogą występować również w innych schorzeniach, dlatego wyniki badania autoprzeciwciał należy interpretować zawsze w odniesieniu do innych badań i objawów klinicznych. Na przykład przeciwciała przeciwjądrowe ANA i przeciw mięśniom gładkim ASMA występują często w AIH, ale pojawiają się również u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby (w 10-20%) i innych chorobach autoimmunizacyjnych. W przebiegu autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH) poza ASMA i ANA wykrywa się również przeciwciała przeciw mitochondriom – AMA w niskich mianach, cytoplazmie granulocytów – pANCA.
Częstość występowania autoprzeciwciał w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby (AIH):
Autoprzeciwciała nie są specyficzne dla autoimmunologicznych chorób wątroby, a ich ekspresja zmienia się w czasie trwania choroby. Niskie miana przeciwciał lub ich brak nie wykluczają diagnozy, a wysokie przy braku objawów nie upoważniają do rozpoznania choroby autoimmunizacyjnej.
Piśmiennictwo
- Y.Shoenfeld, P.L Meroni: The general practice guide to autoimmune disease, Pabst science publishers Lengerich 2012.
- K.Simon red.: Diagnostyka chorób wątroby, Termedia Wyd.Medyczne, Poznań 2012.
- B.Solnica red.: Diagnostyka laboratoryjna, PZWL Warszawa 2014
- S.C.D.Stern, A.S.Cifu, D.Altkorn, red.: Diagnostyka różnicowa oparta na EBM, wyd. Medycyna Praktyczna 2023.
- Interna Szczeklika, Wyd. Medycyna Praktyczna Kraków 2021.
