Spis treści
- Alergia, nietolerancja, a może nadwrażliwość pokarmowa?
- Alergie zależne i niezależne od IgE
- Nietolerancje pokarmowe
- Alergia pokarmowa a nietolerancja pokarmowa
- Nadwrażliwości pokarmowe
- Alergia na pszenicę, nieceliakalna nadwrażliwość na gluten czy celiakia?
- Infekcje pasożytnicze
- Jak nie popełnić błędu?
Diagnostyka alergii pokarmowych, nietolerancji pokarmowych czy nadwrażliwości pokarmowych to temat niezwykle skomplikowany. Wyobraź sobie, że jesz kanapkę z twarogiem i plastrami pomidora. Nagle zaczynasz obserwować niepokojące objawy – swędzenie i zaczerwienienie skóry, ból brzucha. Dlaczego tak się dzieje?
Być może jest to reakcja na pszenicę, z której powstał chleb? Jednak czy to alergia na pszenicę, nadwrażliwość pokarmowa, a może celiakia? Być może to reakcja na twaróg – alergia na białka mleka, nietolerancja laktozy a może tylko nadwrażliwość pokarmowa? A może problemem jest pomidor? Czy to alergia na pomidora? Być może pomidor jest problemem ze względu na współistniejącą alergię na pyłek brzozy? A może to nietolerancja histaminy lub salicylanów? A może wszystko na raz? Zacznijmy od początku.
Alergia, nietolerancja, a może nadwrażliwość pokarmowa?
Negatywne reakcje na spożycie pokarmu możemy podzielić na trzy podstawowe kategorie.
Pierwszą kategorią są alergie pokarmowe, czyli opaczne reakcje układu immunologicznego na białka pokarmów. Drugą kategorią są nietolerancje pokarmowe, czyli reakcje wynikające z problemów z trawieniem składników pokarmowych, np. w wyniku niedoboru określonego enzymu. Trzecią kategorią są nadwrażliwości pokarmowe – czyli najbardziej enigmatyczna i najmniej zrozumiana grupa reakcji. Najprawdopodobniej nadwrażliwości pokarmowe są efektem uszkodzenia bariery naszych jelit i negatywnych zmian w mikrobiomie jelitowym.
Alergie zależne i niezależne od IgE
Alergie możemy podzielić na dwie kolejne kategorie – alergie zależne od IgE oraz alergie niezależne od IgE. Reakcje IgE-zależne wiążą się zazwyczaj z intensywnymi objawami. Najcięższa forma reakcji to wstrząs anafilaktyczny, który jest stanem zagrażającym życiu. Objawy alergii IgE-zależnych często występują od razu po kontakcie z alergenem, choć mogą być opóźnione do 4 godzin. Ze względu na intensywność i szybkość występowania objawów, ten rodzaj alergii trudno przeoczyć. Co więcej, alergie IgE-zależne mogą zostać zdiagnozowane poprzez badania przeciwciał IgE z krwi (IgE całkowite i swoiste). Niezwykle użytecznym narzędziem diagnostycznym są badania panelowe, dzięki którym możemy ocenić poziom IgE dla nawet kilkudziesięciu alergenów pokarmowych z jednej próbki krwi.
Warto zaznaczyć, że do alergii IgE-zależnych zaliczamy także alergie krzyżowe – czyli reakcje na podobne białka o odmiennych źródłach. Przykładem tego mechanizmu jest wspomniana wcześniej reakcja krzyżowa na pomidora, występująca często przy alergii na pyłki drzew i traw. W rozpoznaniu tego rodzaju reakcji niezwykle pomocna jest molekularna diagnostyka alergii.
W przypadku alergii niezależnych od IgE sytuacja robi się dużo bardziej skomplikowana. Bez wątpienia nadal są to alergie, czyli reakcje ze strony układu immunologicznego. Jednak objawy trudno połączyć z konkretnym pokarmem, ponieważ mogą być bardzo opóźnione. Reakcje często pojawiają się dopiero następnego dnia, czasem aż 3 dni po kontakcie z pokarmem, a zdarza się i dłużej… Objawy zazwyczaj są także mniej nasilone niż w przypadku alergii IgE-zależnych i mogą występować jedynie na skórze lub w obrębie układu pokarmowego. Co gorsza, alergii niezależnych od IgE nie możemy wykryć w żadnym badaniu. Pozostaje nam tylko bardzo dokładna obserwacja diety i symptomów, najlepiej w oparciu o szczegółowy dzienniczek żywieniowy.
Oczywiście, przeprowadzenie badań IgE z krwi pośrednio jest także formą diagnostyki alergii niezależnych od IgE – jeśli nie uda się wykryć alergii zależnej od IgE mimo występowania charakterystycznych objawów, najprawdopodobniej mamy do czynienia z alergią niezależną od IgE.
Nietolerancje pokarmowe
Termin „nietolerancja pokarmowa” jest często używany na określenie każdej negatywnej reakcji na pokarm, która nie jest alergią. Zdarza się (również w literaturze naukowej), że terminy „nietolerancja” i „nadwrażliwość” są stosowane jako synonimy. Takie podejście nie jest właściwie i wprowadza chaos w rozumieniu natury tych reakcji.
Nietolerancje pokarmowe to negatywne reakcje na pokarm, wynikające z problemów z jego metabolizowaniem. Objawy nie muszą jednak ograniczać się do układu pokarmowego – mogą dotyczyć skóry, układu oddechowego czy nerwowego. Klasycznym przykładem nietolerancji pokarmowej jest nietolerancja laktozy, wynikająca z braku enzymu laktazy, który rozkłada laktozę. Podobny mechanizm obserwujemy przy nietolerancji histaminy, która z kolei wynika z niedoboru enzymu DAO, odpowiadającego za rozkład histaminy. Natomiast przy nietolerancji fruktozy dochodzi do zaburzonego działania transporterów GLUT-5 i nadmiernej fermentacji tego cukru w jelicie grubym. Nietolerancja fruktozy może być też wynikiem niedoboru enzymu aldolazy B, która odpowiada za metabolizm fruktozy w wątrobie. Niezwykle ciekawą nietolerancją jest również nietolerancja salicylanów, czyli hormonów roślin, które znajdziemy w niemalże wszystkich warzywach, owocach, przyprawach oraz w lekach z grupy NLPZ. Mechanizm stojący za nietolerancją salicylanów nie jest do końca jasny. Wiemy jednak, że może znacząco nasilać (lub powodować) astmę, pokrzywkę czy zapalenie błony śluzowej nosa i zatok – dlatego często bywa mylona z alergią IgE-zależną.
>>Przeczytaj więcej na temat nietolerancji histaminy
Alergia pokarmowa a nietolerancja pokarmowa
Odróżnienie nietolerancji pokarmowych od alergii to absolutnie kluczowy element dobrania właściwej strategii kontroli objawów. Przykładowo, przy nietolerancji laktozy (w odróżnieniu od alergii na białka mleka) nie ma potrzeby eliminowania wszystkich produktów zawierających nabiał, a jedynie tych, zawierających laktozę. Dzięki temu dieta może być dużo mniej restrykcyjna, co prowadzi do większego komfortu życia pacjenta, a także niższego ryzyka wystąpienia niedoborów pokarmowych. Przy nietolerancji histaminy mamy sytuację odwrotną – dieta nisko-histaminowa jest niezwykle restrykcyjna, przez co powinniśmy wprowadzać ją tylko wtedy, gdy jesteśmy pewni, że mamy do czynienia z nietolerancją histaminy. Musimy pamiętać, że zarówno w przypadku tej nietolerancji, jak i wszystkich alergii, to właśnie histamina powoduje objawy. W efekcie bardzo trudno odróżnić jeden rodzaj reakcji od drugiego, ponieważ objawy są niezwykle podobne.
W przypadku nietolerancji pokarmowych kluczowym elementem jest dokładny wywiad przeprowadzony przez specjalistę. W przypadku nietolerancji laktozy lub fruktozy dysponujemy narzędziami diagnostycznymi, które pomagają postawić diagnozę, a są to wodorowe testy oddechowe. Uzupełnieniem diagnostyku postaci wrodzonych laktozy czy fruktozy są badania genetyczne, oceniające mutacje w genie kodującym laktazę lub aldolazę B. W przypadku nietolerancji histaminy oznacza się stężenie enzymu DAO we krwi.
Musimy pamiętać, że w przypadku nietolerancji histaminy kluczowe jest ustalenie przyczyny jej wystąpienia. Zazwyczaj niedobór enzymu DAO nie jest efektem predyspozycji genetycznych, lecz zaburzeń jelitowych. To dobra wiadomość – objawy nietolerancji histaminy mogą zniknąć, jeśli zaburzenia jelitowe zostaną wyleczone. Strategia ta nie będzie jednak skuteczna przy pracy z alergiami – dlatego odróżnienie nietolerancji od alergii jest tak ważne. Oczywiście, często zdarza się, że nietolerancja histaminy współistnieje z alergią. Wtedy konieczne jest skupienie się na obu rodzajach reakcji równolegle.
Nadwrażliwości pokarmowe
Nadwrażliwości pokarmowe to temat kontrowersyjny i pełen niejasności. Są to reakcje najprawdopodobniej wynikające z nadmiernego rozszczelnienia bariery jelitowej. W efekcie antygeny pokarmowe mogą przedostać się do krwioobiegu i powodować różnorodne objawy. Nadwrażliwości pokarmowe są bardzo blisko związane z dysbiozą mikrobiomu jelitowego oraz stanem zapalnym jelit, dlatego często objawiają się przede wszystkim zaburzeniami pracy układu pokarmowego: biegunkami, zaparciami, wzdęciami… Jednak nadwrażliwości, podobnie jak alergie czy nietolerancje, mogą powodować objawy we wszystkich układach naszego ciała. Podstawową strategią terapii nadwrażliwości pokarmowych jest poprawa kondycji jelit – a zwłaszcza bariery jelitowej. Pomocnym badaniem może być ocena poziomu zonuliny (markera przepuszczalności jelitowej) oraz kalprotektyny (markera stanu zapalnego jelit) w kale. Terapia zaburzeń jelit powinna przebiegać przy wsparciu specjalistów: gastrologa i doświadczonego dietetyka.
Alergia na pszenicę, nieceliakalna nadwrażliwość na gluten czy celiakia?
Przykład reakcji na gluten doskonale ilustruje nam, dlaczego właściwe rozpoznanie natury objawów jest tak ważne. Możemy mieć do czynienia z trzema różnymi rodzajami reakcji na gluten: alergią pokarmową (zależną lub niezależną od IgE), nieceliakalną nadwrażliwością na gluten lub z celiakią. Wiemy już, czym jest alergia, a czym nadwrażliwość. Celiakia natomiast to reakcja zupełnie odmienna – to niewyleczalna choroba autoimmunologiczna, o podłożu genetycznym. Pacjenci często błędnie zakładają, że objawy celiakii są tak dokuczliwe, że nie da się ich przeoczyć. „Jeśli nie doświadczam codziennie ostrych biegunek i intensywnych bólów brzucha nie mogę mieć celiakii – pewnie to tylko nadwrażliwość na gluten.” To nieprawda! Objawy celiakii bywają mało charakterystyczne – dlatego średni czas, który upływa od wystąpienia objawów do rozpoznania choroby w Polsce to… 9 lat.
Nierozpoznanie celiakii, a w efekcie nieprzestrzeganie ścisłej diety bezglutenowej, u osób z celiakią prowadzi do bardzo poważnych konsekwencji: anemii, osteoporozy, zaburzeń endokrynologicznych, chorób wątroby… Natomiast u osób z nadwrażliwością na gluten zdarza się, że spożywanie niewielkich ilości glutenu nie prowadzi do występowania objawów. Często u tych osób problematyczny okazuje się tylko gluten pszenny, natomiast inne zboża (orkisz, żyto, jęczmień) mogą znaleźć się w diecie. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten, w odróżnieniu od celiakii, może także ulec spontanicznej remisji – często jest to efekt poprawy kondycji jelit.
Aby ustalić, z którym zaburzeniem mamy do czynienia, powinniśmy przeprowadzić dokładną diagnostykę. W przypadku alergii na pszenicę będzie to ocena poziomu przeciwciał IgE przeciwko pszenicy we krwi (jako pojedyncze badanie lub w ramach panelu alergenów pokarmowych). Jeśli IgE przeciwko pszenicy jest podwyższone, warto pogłębić diagnostykę o oznaczenie przeciwciał IgE specyficznych dla białka Tri a 19 (omega 5 gliadyna), ponieważ białko to bardzo często odpowiada za wystąpienie tzw. zależnej od pszenicy anafilaksji indukowanej wysiłkiem – czyli stanu niezwykle niebezpiecznego. U osób z wysokim poziomem przeciwciał przeciw Tri a 19 konieczne jest zastosowanie ścisłej diety bezglutenowej – równie restrykcyjnej, jak w przypadku celiakii.
W przypadku celiakii diagnostyka polega na oznaczeniu stężenia przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA (TTG-IgA) oraz oznaczenie całkowitego stężenia IgA. Jeśli wykazany zostanie niedobór IgA, konieczne będzie wykonanie testów oceniających stężenie przeciwciał w klasie IgG (TTG-IgG lub przeciwciał przeciwko endomysium). Jeśli poziom przeciwciał TTG-IgA jest wyższy niż dziesięciokrotność górnej granicy wartości referencyjnych, nie wykonuje się biopsji jelita cienkiego. Jeśli poziom tych przeciwciał jest niższy oraz nie występują przeciwciała przeciwko endomysium w klasie IgA, biopsja będzie potwierdzeniem diagnozy. Ocena przeciwciał jest jednak bardzo ważna – zmiany typowe dla celiakii mogą wystąpić także u osób z alergiami pokarmowymi lub zakażonymi pasożytem giardia lamblia.
Jeśli nie zostanie wykazana ani alergia IgE-zależna, ani celiakia, pozostają nam dwie możliwości: alergia niezależna od IgE lub nadwrażliwość. W takiej sytuacji rozpoznanie zostaje postawione na podstawie dokładnej obserwacji objawów i historii choroby pacjenta. U niektórych pacjentów z nadwrażliwością na gluten występują tzw. przeciwciała antygliadynowe starego typu (AGA IgA lub IgG), których nie stosuje się już w diagnostyce celiakii ani alergii na pszenicę. Nie znajdziemy ich jednak u wszystkich, dlatego ich ocena nie jest standardem diagnostycznym nadwrażliwości na gluten.
>> Przeczytaj więcej na temat różnicowania celiakii, alergii i nadwrażliwości na gluten
Infekcje pasożytnicze
Warto zaznaczyć, że infekcje pasożytnicze jelit mogą dawać objawy niezwykle podobne do alergii: świąd, zaczerwienienie i stany zapalne skóry, zaburzenia układu pokarmowego, oddechowego, nerwowego… Obecność pasożytów może także prowadzić do pogorszenia objawów alergii, astmy i AZS. Co więcej, zarówno w przypadku alergii, jak i infekcji pasożytniczych w badaniach krwi obserwujemy podwyższony poziom przeciwciał IgE oraz eozynofilii. Złotym standardem diagnostyki w kierunku infekcji pasożytniczej jelit jest mikroskopowe badanie kału, powtórzone trzykrotnie. Należy podkreślić, iż cysty pasożytów wydalane są okresowo i nie zawsze udaje się pobrać próbkę kału we właściwym momencie – w takiej sytuacji badanie próbki kału będzie ujemne. Dlatego ważne jest, aby badanie powtórzyć trzykrotnie, a materiał pobierać z wielu miejsc. Dobrym wsparciem analizy kału są badania przeciwciał przeciw pasożytom we krwi – zwłaszcza przeciwciał IgG. W przypadku podejrzenia lambliozy możemy także sięgnąć po badanie antygenów lamblii w kale.
Jak nie popełnić błędu?
Podstawą diagnostyki negatywnych reakcji na pokarmy zawsze jest dokładna obserwacja objawów. Musimy zastanowić się, po jakich produktach występują objawy, np. czy występują po mleku w każdej formie, a może tylko po dojrzewających serach? A może problemem jest mleko dodane do owsianki, ale dodane do naleśników już nie? Jak przebiegają objawy? Jak szybko się pojawiają? Czy występują choroby alergiczne (AZS, astma, eozynofilowe zapalenie przełyku)? Kiedy objawy wystąpiły po raz pierwszy? Czy mamy do czynienia z przewlekłymi zaburzenia układu pokarmowego…? Warto prowadzić dokładne notatki w formie dzienniczka żywieniowego. Już sama obserwacja może dać nam bardzo dużo informacji na temat charakteru reakcji pokarmowych.
Niezależnie od wyniku obserwacji, powinniśmy wykonać badanie panelowe w kierunku alergii pokarmowych zależnych od IgE. Jeśli podejrzewamy nietolerancję, musimy wykluczyć występowanie alergii IgE-zależnej (zwłaszcza w przypadku nietolerancji histaminy). Uwaga – nie ma alergii bez objawów. Jeśli badanie IgE wskaże alergen, który nie powoduje objawów, nie należy eliminować go z diety. Oczywiście, musimy upewnić się, czy alergen ten faktycznie nie powoduje objawów, czy też są one znacząco opóźnione. Możemy to osiągnąć poprzez zastosowanie krótkotrwałej eliminacji, a następnie ponowne wprowadzenie alergenu do diety (z zachowaniem ostrożności, najlepiej pod kontrolą specjalisty).
Dalsze kroki powinny być dostosowane do wyników badań IgE, obserwacji i historii choroby. Warto zwrócić szczególną uwagę na nietypowe objawy alergii, które pojawiają się po raz pierwszy u osoby dorosłej – reakcje o takim przebiegu często nie są alergiami, lecz nadwrażliwościami w wyniku zaburzeń mikrobiomu jelitowego lub infekcji pasożytniczych.
Zdecydowanie warto współpracować z alergologiem oraz dietetykiem doświadczonym w pracy z alergiami pokarmowymi. Negatywne reakcje na pokarmy to temat niezwykle złożony, dlatego tylko pracując ze specjalistą, możemy mieć pewność, że nic nie umknie naszej uwadze.
