Peptyd natriuretyczny typu B – czym jest? Kiedy go oznaczać?

Spis treści

1. Czym jest peptyd natriuretyczny typu B?
2. BNP czy NT-pro-BNP?
3. Kiedy peptyd natriuretyczny typu B może być podwyższony?
4. Jakie są prawidłowe wartości peptydu natriuretycznego typu B?
5. U kogo kardiolog rekomenduje oznaczanie peptydu natriuretycznego typu B?
   • Niewydolność serca
   • Kardioonkologia
   • Migotanie przedsionków
   • Nadciśnienie płucne
   • Inne, częste sytuacje rutynowego oznaczania BNP/NT-proBNP w szpitalu
   • Inne, postulowane i wykorzystywane sytuacje oznaczania BNP/NT-pro-BNP w nowoczesnej kardiologii, nieujęte jeszcze w wytycznych

Czym jest peptyd natriuretyczny typu B?

Peptyd natriuretyczny typu B to rodzaj białka wytwarzanego przez kardiomiocyty mięśnia komór naszego serca. Jest więc hormonem wydzielanym przez serce, bardzo czułym na wszelkie przeciążenia mięśnia sercowego, stąd służy obecnie za podstawowe badanie biochemiczne wykrywające niewydolność serca. Osób ze skurczową niewydolnością serca mamy w Polsce 1,2 miliona, osób z rozkurczową niewydolnością serca kilka milionów więcej. Objawy przeciążenia serca widzimy jednak nie tylko w niewydolności serca, stąd coraz powszechniej oznacza się ten peptyd w: migotaniu przedsionków, w patologii krążenia płucnego, nadciśnieniu tętniczym i jego powikłaniach, zwłaszcza przeroście lewej komory serca, w wadach zastawkowych, kardiomiopatiach, ostrych stanach kardiologicznych, jak i w monitorowaniu terapii kardiotoksycznych, uszkadzających serce – przede wszystkim w onkologii.

BNP czy NT-pro-BNP?

Peptyd natriuretyczny typu B jest wydzielany jako prohormon – proBNP, a następnie rozszczepiany do biologicznie aktywnego hormonu BNP oraz nieaktywnego N-końcowego fragmentu – NT-proBNP. Pomiar stężenia każdego z tych białek może być wykorzystywany do oceny stopnia przeciążenia mięśnia sercowego, stąd nie ma dużej różnicy, czy oznaczamy BNP, czy NT-pro-BNP.

Kiedy peptyd natriuretyczny typu B może być podwyższony?

Poza niewydolnością serca, BNP/NT-pro-BNP może być podwyższony w przebiegu:

• przewlekłej choroby nerek,
• ostrych zespołów wieńcowych (zawału serca),
• migotania przedsionków i szybkich arytmii,
• nadciśnienia tętniczego oraz płucnego,
• zapalenia mięśnia sercowego i/lub osierdzia,
• tyreotoksykozy, kwasicy cukrzycowej,
• marskości wątroby z towarzyszącym wodobrzuszem,
• niedokrwistości,
• posocznicy, ciężkiego zapalenia płuc,
• udaru mózgu i krwotoku podpajęczynówkowego,
• wad zastawkowych serca i kardiomiopatii,
• obturacyjnego bezdechu sennego,
• kardiotoksycznego leczenia onkologicznego,
• stosowania wybranych leków: steroidów, hormonów tarczycy,
• po kardiowersji, zabiegu kardiochirurgicznym.

Jakie są prawidłowe wartości peptydu natriuretycznego typu B?

Powszechnie przyjęte normy prawidłowych stężeń peptydów natriuretycznych typu B to:

• BNP <35 pg/ml
• NT-pro-BNP <125 pg/ml

Wyższe stężenia peptydów natriuretycznych mogą występować u osób ze współistniejącą przewlekłą chorobą nerek, jak i pacjentów z migotaniem przedsionków. Nieco wyższe wartości stwierdza się u kobiet i osób w wieku podeszłym. Z tego względu, preferuje się w niektórych wytycznych oznaczanie BNP, a nie NT-pro-BNP, które jest bardziej zależne od wieku, płci, stopnia wydolności nerek. Istnieją osobne normy ze względu na płeć i wiek dla oznaczanego NT-pro-BNP, ale rozważania te ważne są w specjalistycznych procedurach i ścieżkach diagnostyki, stąd też w rutynowym postępowaniu lekarskim należy stosować te same normy dla wszystkich, a w razie wątpliwości, w tym u starszych osób, a zwłaszcza starszych kobiet, preferować BNP nad NT-pro-BNP. Z drugiej jednak strony NT-pro-BNP ma dłuższy okres półtrwania, mniejsze wahania osobnicze i większą stabilność oznaczeń.

Uwaga: BNP oraz NT-pro-BNP mogą być nieco podwyższone w ciąży, a w związku z tym normy laboratoryjne dla pacjentek w ciąży kształtują się nieco inaczej:

• BNP<100 pg/ml
• NT-pro-BNP<300 pg/ml

Uwaga: poza niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek, migotaniem przedsionków, inną przyczyną podwyższonych stężeń BNP mogą być niektóre choroby z kręgu onkohematologii (amyloidoza łańcuchów lekkich, NT-pro-BNP >300 pg/ml). Z kolei u osób z bardzo dużą otyłością, możemy obserwować zmniejszenia stężeń tych peptydów.

U kogo kardiolog rekomenduje oznaczanie peptydu natriuretycznego typu B?

BNP/NT-pro-BNP: znaczenie tych markerów rośnie w obowiązujących w Polsce i Europie wytycznych European Society of Cardiology (ESC) – Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego; spośród najnowszych wytycznych warto przypomnieć, że ich oznaczanie jest kluczowe w takich sytuacjach klinicznych jak:

Niewydolność serca

Oznaczenie BNP/NT-pro-BNP jest pierwszym badaniem laboratoryjnym u każdej osoby, u której podejrzewa się niewydolność serca, jeszcze przed wykonaniem badania echokardiograficznego (echo serca). Uzyskanie wyniku BNP<35 pg/ml lub NT-pro-BNP<125 pg/ml w ponad 90% wyklucza rozpoznanie niewydolności serca. To podstawowe badanie laboratoryjne dla rozpoznania/wykluczenia niewydolności serca skurczowej (związanej z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory). Aktualne wytyczne ESC dotyczące niewydolności serca nie pozostawiają żadnej wątpliwości, że oznaczanie BNP/NT-pro-BNP zawsze powinno poprzedzać skierowanie pacjenta na badanie echokardiograficzne i jako takie oznaczone być na etapie diagnostyki przed konsultacją kardiologiczną.

Również niewydolność serca rozkurczowa (z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory serca) i jej rozpoznanie opiera się m.in. na pomiarze BNP lub NT-pro-BNP. W tym wypadku nieprawidłowe wartości peptydów natriuretycznych typu B wynoszą odpowiednio: BNP >35 pg/ml oraz NT-pro-BNP >125 pg/ml, ale dla osób ze współistniejącym migotaniem przedsionków, normy te ulegają korekcji w górę i wynoszą odpowiednio: BNP >105 pg/ml oraz NT-pro-BNP >365 pg/ml. Cech niewydolności rozkurczowej (dysfunkcji rozkurczowej lewej komory) można aktywnie szukać u pacjentów z długotrwającym: nadciśnieniem tętniczym (12 milionów osób w Polsce), cukrzycą (3 miliony osób w Polsce), a także u pacjentów z zespołami wieńcowymi, kardiomiopatiami, po zakończonym leczeniu onkologicznym z zastosowaniem kardiotoksycznej chemioterapii/radioterapii.

W przypadku ostrej niewydolności serca, jak i zaostrzenia dotychczasowej przewlekłej niewydolności serca zarówno stężenia BNP (≥100 pg/ml), jak i NT-pro-BNP (≥300 pg/ml) również stanowią jedno z kryteriów takiego rozpoznania lekarskiego.

O dalszej częstości oznaczania BNP/NT-pro-BNP w trakcie terapii, monitorowania terapii niewydolności serca, decyduje już lekarz.

Kardioonkologia

• BNP/NT-pro-BNP jest jednym z podstawowych markerów oceny sercowo-naczyniowej pacjenta rozpoczynającego i kontynuującego leczenie onkologiczne i hematoonkologiczne (chemioterapia, radioterapia, przeszczepienie szpiku).
• Według nowych wytycznych kardioonkologicznych ESC 2022 roku, stężenia BNP ≥35 pg/ml i/lub NT-pro-BNP ≥125 pg/ml świadczą o uszkodzeniu mięśnia sercowego w trakcie kardiotoksycznego leczenia onkologicznego i mogą wpływać na dalsze leczenie, jego przebieg, implikować konieczność zastosowania leków/postępowania kardioprotekcyjnego.
• Oznaczenie troponin, wykonanie badania elektorkardiograficznego (EKG) i echo serca oraz właśnie pomiar stężenia BNP trzeba wykonać u każdego pacjenta rozpoczynającego immunoterapię jako formę leczenia onkologicznego, a powinno się powtarzać w trakcie wielomiesięcznej terapii, po jej zakończeniu, a nawet rozważyć do końca życia, monitorując ryzyko rozwoju późny powikłań kardiotoksycznych.
• Szczególne znaczenie i konieczność wykonywania oznaczeń BNP/NT-pro-BNP przed leczeniem, w trakcie leczenia i po jego zakończeniu podkreśla się u pacjentów leczonych:
  • antracyklinami (np. doksorubicyna),
  • lekami działającymi w mechanizmach HER2 (np. trastuzumab, pertuzumab),
  • lekami hamującymi VEGF (np. bewacizumab, sorafenib, sunitinib),
  • inhibitorami proteasomów (np. bortezomib, karfilzomib),
  • inhibitorami z grupy ICI (np. niwolumab, pembrolizumab).

Uwaga: wytyczne postępowania kardioonkologicznego ESC obowiązują w Europie od 2022 roku i nie we wszystkich ośrodkach onkologicznych w Polsce stosuje się jeszcze rutynowe monitorowanie BNP/NT-pro-BNP w trakcie leczenia, zgodnie z wytycznymi. Warto porozmawiać o tym ze swoim onkologiem/lekarzem koordynującym leczenie choroby nowotworowej. 

Migotanie przedsionków

Wytyczne ESC wspominają o oznaczaniu BNP/NT-pro-BNP u wybranych pacjentów z migotaniem przedsionków, jak i dodatkowej roli, jaką BNP/NT-pro-BNP może pełnić w zwiększaniu dokładności oceny prawdopodobieństwa udaru mózgu za pomocą skali CHA₂DS₂VaSc Score. Ocena funkcji i przeciążenia lewej komory ważna jest zatem dla pacjenta z migotaniem przedsionków w zakresie planowania jego dalszego leczenia.

O potrzebie oznaczenia BNP/NT-pro-BNP w migotaniu przedsionków decyduje lekarz, ale praktycznie każdy chory z tym schorzeniem podlega diagnostyce stanu mięśnia sercowego i jego przeciążenia. Ocena z uwzględnieniem BNP/NT-pro-BNP może decydować o intensywności leczenia, optymalizacji dawek leków czy wpływać na planowane leczenie zabiegowe.

Nadciśnienie płucne

• Pomiar BNP/NT-pro-BNP jest podstawowym – obok badania lekarskiego, EKG i saturacji krwi – badaniem na początku diagnostyki, przy podejrzeniu nadciśnienia płucnego.
• Wartości BNP (odpowiednio: <50 ng/L; 50-199 ng/L; 200-800 ng/L; >800 ng/L) obok oznaczeń NT-pro-BNP (<300 ng/L; 300-649 ng/L; 650-1100 ng/L; >1100 ng/L) współdecydują o zakwalifikowaniu pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem płucnym, odpowiednio do grup: niskiego, umiarkowanie niskiego, umiarkowanie wysokiego lub wysokiego ryzyka.

Nadciśnienie płucne jest chorobą rzadką, ale znaczenie oznaczania BNP/NT-pro-BNP jest kluczowe dla diagnostyki, terapii i monitorowania leczenia. Co ujęto w najnowszych wytycznych ESC.

Inne, częste sytuacje rutynowego oznaczania BNP/NT-pro-BNP w szpitalu

Pomiar BNP/NT-pro-BNP jest aktualnie jednym z podstawowych badań biochemicznym w ostrych zespołach wieńcowych oraz w diagnostyce różnicowej duszności na izbach przyjęć, w tym w diagnostyce i stratyfikacji ryzyka zatorowości płucnej. To dlatego właśnie na świecie oznaczenia BNP/NT-pro-BNP stało się jednym z najczęstszych badań biochemicznych w szpitalach wieloprofilowych, zwłaszcza tych ze szpitalnym oddziałem ratunkowym.

Inne, postulowane i wykorzystywane sytuacje oznaczania BNP/NT-pro-BNP w nowoczesnej kardiologii, nieujęte jeszcze w wytycznych

Pomiar BNP/NT-pro-BNP jest aktualnie wykorzystywany i postulowany do wykorzystywania w:

• szacowaniu ryzyka demencji i utraty funkcji kognitywnych wtórnych do uszkodzenia mikrokrążenia mózgowego w długotrwałym, wieloletnim nadciśnieniu tętniczym,
• prognozowaniu i monitorowaniu progresji miażdżycy,
• prognozowaniu wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym ponownych zawałów serca u osób z wieloletnimi przewlekłymi zespołami wieńcowym i u osób po ostrych zespołach wieńcowych,
• prognozowaniu wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób po rewaskularyzacji wieńcowej (po angioplastyce wieńcowej, stentowaniu naczyń),
• dodatkowej ocenie stopnia stenozy aortalnej, wymiarów lewej komory, indeksu jej masy, grubości ściany, frakcji wyrzutowej lewej komory, wymiaru lewego przedsionka, ciśnień prawokomorowych,
• dodatkowej ocenie i monitorowaniu progresji wad zastawki mitralnej.