Krioglobulinemia to schorzenie znajdujące się na pograniczu dziedzin takich jak reumatologia, nefrologia i dermatologia. Choroba ta manifestuje się wieloma, różnorodnymi objawami klinicznymi, co sprawia, że nie zawsze dochodzi do jej wczesnego zidentyfikowania. Czym są krioglobuliny? Jakie symptomy kliniczne towarzyszą krioglobulinemii? Na czym polega diagnostyka i leczenie tej przypadłości? Przeczytaj poniższy artykuł i dowiedz się więcej o krioglobulinemii.
Spis treści:
- Krioglobulinemia – co to jest?
- Klasyfikacja krioglobulinemii
- Objawy krioglobulinemii
- Diagnostyka krioglobulinemii
- Krioglobuliny – na czym polega badanie?
- Leczenie krioglobulinemii
Krioglobulinemia – co to jest?
Krioglobulinemia to grupa schorzeń układowych, których istotą jest wytrącanie się (w mianownictwie medycznym zjawisko to określane jest mianem precypitacji) w obrębie osocza krwi patologicznych przeciwciał, określanych mianem krioglobulin. Do wytrącania się tych przeciwciał dochodzi w niskiej temperaturze, typowo poniżej 4 stopni Celsjusza. Ich rozpuszczanie ma miejsce z kolei w temperaturze 37 stopni Celsjusza.
Wytrącone kompleksy przeciwciał odkładają się w obrębie naczyń krwionośnych oraz tkanek, co prowadzi do pojawienia się objawów klinicznych związanych z chorobą. Precypitacja w obrębie naczyń krwionośnych często wiąże się z wystąpieniem zakrzepicy małych tętniczek i naczyń w obrębie kończyn, co wiąże się z ich niedokrwieniem. Zajęte mogą być również kłębuszki nerkowe, czego konsekwencją będzie wystąpienie niedokrwienia nerek.
Klasyfikacja krioglobulinemii
W oparciu o rodzaj występujących i wytrącających się przeciwciał wyróżnia się trzy rodzaje krioglobulinemii, a mianowicie:
- krioglobulinemię monoklonalną,
- krioglobulinemię mieszaną (monoklonalno-poliklonalną),
- krioglobulinemię poliklonalną.
Należy mieć świadomość, że krioglobulinemia może towarzyszyć innym schorzeniom, w tym przede wszystkim:
- chorobom hematologicznym – białaczkom, szpiczakowi mnogiemu, chłoniakom, a także makroglobulinemii Waldenströma,
- schorzeniom autoimmunologicznym – w tym na przykład reumatoidalnemu zapaleniu stawów, czy autoimmunologicznemu zapaleniu wątroby,
- chorobom infekcyjnym, w tym bakteryjnym, pasożytniczym i wirusowym – należy w tym miejscu wymienić między innymi infekcje wywołane przez wirusy takie jak:
- wirusy hepatotropowe, wywołujące zapalenia wątroby – w tym HCV, HBV,
- wirus Epsteina-Barr (EBV) – odpowiedzialny m. in. za mononukleozę zakaźną,
- cytomegalowirus (CMV) – a więc wirus wywołujący m. in. cytomegalię.
Warto mieć świadomość, że wyróżnia się również tak zwaną krioglobulinemię idiopatyczną. Tego typu krioglobulinemii nie można powiązać z żadną inną jednostką chorobową.
Objawy krioglobulinemii
Objawy kliniczne krioglobulinemii mogą być różnorodne i związane z wieloma układami, co wynika z odkładania się immunokompleksów w ścianach naczyń. Charakterystyczną triadą objawów, związaną z krioglobulinemią jest triada Meltzera, która obejmuje występowanie:
- plamicy naczyniowej – te zmiany skórne są wyczuwalne palpacyjnie i lokalizują się najczęściej na podudziach, są niebolesne i nieswędzące,
- ogólnego osłabienia,
- bólów w obrębie stawów – może im towarzyszyć zapalenie stawów, a dolegliwości mogą mieć charakter wędrujący.
W przebiegu krioglobulinemii obserwuje się ponadto występowanie takich symptomów i stanów klinicznych jak:
- podwyższona temperatura ciała,
- powiększenie węzłów chłonnych,
- pokrzywka – pojawiająca się często po narażeniu na zimno,
- zmiany o typie livedo reticularis – czyli siności siatkowatej,
- neuropatia obwodowa, zaburzenia dotyczące zmysłów – na przykład zaburzenia widzenia, czy czucia,
- objawy ze strony układu oddechowego – kaszel, duszność,
- niewydolność nerek, zespół nerczycowy,
- powiększenie wątroby i śledziony,
- bóle brzucha – związane przede wszystkim z niedokrwieniem tkanek i narządów jamy brzusznej w konsekwencji zajęcia naczyń krezkowych.
Diagnostyka krioglobulinemii
Pierwszym krokiem w diagnostyce krioglobulinemii jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu chorobowego, obejmującego przede wszystkim pytania o okoliczności występowania objawów oraz wykonanie dokładnego badania przedmiotowego. Jeżeli prezentowane objawy wskazują na możliwość występowania krioglobulinemii, konieczne jest oznaczenie krioglobulin w surowicy.
Poza wykrywaniem krioglobulin, w diagnostyce tego schorzenia wykonuje się również takie badania laboratoryjne jak oznaczenie:
- stężenia enzymów wątrobowych,
- stężenia kreatyniny,
- przeciwciał anty-HCV i HCV RNA,
- przeciwciał przeciwjądrowych (ANA)
- czynnika reumatoidalnego (RF),
- stężenia składowych dopełniacza C1q, C2 i C4,
- aktywności hemolitycznej dopełniacza (CH50).
>> Przeczytaj także: Rola i znaczenie układu dopełniacza
Krioglobuliny – na czym polega badanie?
Oznaczenie krioglobulin wykonuje się z próbki krwi żylnej. Krew należy pobrać do probówki ogrzanej do temperatury 37°C. Następnie, konieczne jest odwirowanie próbki w tej samej temperaturze. W kolejnym kroku, odwirowaną surowicę dzieli się na dwie części – jedną z nich przechowuje się w temperaturze 4°C, drugą w 37°C. Jeżeli w temperaturze 4°C zauważalne jest wytrącanie się nieprawidłowych białek – wynik badania na obecność krioglobulin jest dodatni. W tej sytuacji wykonuje się jeszcze badania dodatkowe metodą immunoblottingu, czy immunoelektroforezy, co ma na celu określenie typów przeciwciał odpowiedzialnych za dolegliwości.
Leczenie krioglobulinemii
Wybór metody terapeutycznej w przebiegu krioglobulinemii zależy przede wszystkim od aktywności i ciężkości choroby, a także od stopnia zajęcia narządów organizmu. W leczeniu krioglobulinemii zastosowanie znajdują takie metody jak:
- unikanie narażenia na zimno – konieczne jest noszenie dodatkowych warstw odzieży, w tym termicznej, a także ochrona dystalnych części kończyn, czyli rąk, stóp i podudzi,
- niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – stosowane są głównie w celu opanowania objawów stawowych,
- leki immunosupresyjne – glikokortykosteroidy (w tym prednizon), metotreksat, azatiopryna, mykofenolan mofetylu, cyklofosfamid,
- plazmafereza – a więc terapia zewnątrzustrojowa umożliwiająca odseparowanie krążących w krwi kompleksów zawierających krioglobuliny, opcja ta stosowana jest w ciężkich przypadkach choroby,
- przeciwciała monoklonalne – w tym rytuksymab.
Należy podkreślić, że jeżeli krioglobulinemia współwystępuje z innym schorzeniem, to konieczne jest również jego leczenie. W sytuacji współwystępowania wirusowego zapalenia wątroby typu C, wczesne wprowadzenie leczenia przeciwwirusowego istotnie poprawia rokowanie. Należy jednak pamiętać, że leczenie pacjentów z towarzyszącym zapaleniem wątroby typu C może być wyzwaniem, ponieważ leczenie immunosupresyjne krioglobulinemii może obniżać skuteczność leczenia przeciwwirusowego. Niestety, mimo włączenia odpowiedniego leczenia krioglobulinemia może przebiegać w sposób nawrotowy i wymaga regularnych kontroli lekarskich.
Krioglobulinemia to grupa schorzeń, która może współwystępować z wieloma innymi chorobami i manifestować się różnorodnymi objawami klinicznymi. Omówione w tym artykule schorzenie może mieć różny stopień ciężkości, a w skrajnych przypadkach może prowadzić do groźnych stanów, takich jak niewydolność oddechowa, czy niewydolność nerek. Z tego powodu niezwykle istotna jest szybka diagnostyka oraz wczesne włączenie odpowiedniej terapii, obejmującej również schorzenia współistniejące.
Bibliografia
- M Meltzer M i inni, Cryoglobulinemia – a study of twenty-nine patients. I IgG and IgM cryoglobulins and factors affecting cryoprecipitality. Am J Med 1966; 40: 828-836,
- M. Majdan, Krioglobulinemia w chorobach reumatycznych, Reumatologia 2007; 45, 6: 391–396,
- A. Szczeklik i inni, Zapalenie naczyń związane z samoistną krioglobulinemią mieszaną, Choroby Wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2018/2019,
- A. Dembińska-Kieć i inni, Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, Urban & Partner, Wrocław 2005 (dodruk), s. 654–659,
- J. Kur-Zalewska, W. Tłustochowicz, Zapalenia małych naczyń, Wielka Interna – Reumatologia, Wydawnictwo Termedia, Warszawa 2020.
