Przyczyny występowania żółtaczek noworodkowych

Żółtaczka to częste zjawisko obserwowane w pierwszych dobach życia wśród nowonarodzonych dzieci. Kiedy możemy uznać ją za normę a kiedy jej obecność może wzbudzać niepokój i powinna skłonić do konsultacji lekarskiej? O tym będzie można dowiedzieć się na podstawie niniejszego artykułu.

Spis treści:

1. Żółtaczka u noworodka: co to jest?
2. Żółtaczki noworodkowe związane z nieprawidłowym metabolizmem bilirubiny
   • Żółtaczki zależne od wzrostu stężenia bilirubiny pośredniej
   • Żółtaczki zależne od wzrostu stężenia bilirubiny bezpośredniej
3. Co jest przyczyną nieprawidłowego metabolizmu bilirubiny u noworodka?
4. Żółtaczka u noworodka związana z karmieniem piersią
   • Typy hiperbilirubenii noworodków karmionych piersią: postać wczesna
   • Typy hiperbilirubenii noworodków karmionych piersią: postać późna
5. Postępowanie w przypadku żółtaczki noworodkowej związanej z karmieniem piersią

Żółtaczka u noworodka: co to jest?

Okres noworodkowy jest wyjątkowym czasem ze względu na obecność wielu zjawisk i stanów przejściowych, dzięki którym maluszek uczy się adaptacji do życia pozamacicznego. Żółtaczka fizjologiczna występuje u noworodków po pierwszej dobie życia i trwa do 10-12 dni. Jej obecność wiąże się z podwyższonym stężeniem wolnej frakcji bilirubiny.

Jeśli żółtaczce noworodka towarzyszy inny czas wystąpienia niż fizjologiczny zakres wiekowy, stężenie bilirubiny narasta w czasie i przekracza 12mg/dl (a w przypadku noworodka urodzonego przedwcześnie 14mg/dl) w towarzystwie takich objawów jak: niedokrwistość, odbarwienie stolców i ciemniejsza niż zazwyczaj barwa oddawanego moczu. Stan taki nazywany jest żółtaczką patologiczną. Każdy przedłużający się stan zażółcenia u noworodka wymaga podjęcia dalszych działań diagnostycznych.

>> Więcej informacji o żółtaczkach noworodkowych przeczytasz w artkule: Żółtaczka u noworodka – objawy, przyczyny, badania stężenia bilirubiny

Żółtaczki noworodkowe związane z nieprawidłowym metabolizmem bilirubiny

Wśród patologicznych przyczyn żółtaczek noworodkowych wyróżnić można stany związane ze wzrostem stężenia poszczególnych frakcji bilirubiny, czyli:

Żółtaczki zależne od wzrostu stężenia bilirubiny pośredniej

Pierwsza grupa hiperbilirubinemii wiąże się ze wzrostem produkcji bilirubiny, upośledzonym metaboliznem bilirubiny i z nadmiernym krążeniem jelitowo-wątrobowym.

Do głównych przyczyn zaliczyć można:

• wcześniactwo;
• nadmierną hemolizę:
  • defekty budowy krwinki czerwonej – sferocytoza;
  • hemoglobinopatie – talasemia;
  • wynaczynienia krwi – krwiak podokostnowy;
  • niezgodność w zakresie grup krwi, etc.
• zakażenia;
• niedotlenienie okołoporodowe;
• karmienie piersią.

W zakresie diagnostyki laboratoryjnej wykonuje się badania takie jak: test Coombsa bezpośredni, stężenie bilirubiny całkowitej (pośredniej i bezpośredniej), morfologię z rozmazem i oceną odsetka retikulocytów, CRP, badania serologiczne w kierunku infekcji bakteryjnych czy wirusowych.

Żółtaczki zależne od wzrostu stężenia bilirubiny bezpośredniej

Żółtaczki noworodkowe związane ze wzrostem stężenia bilirubiny bezpośredniej wiążą się głównej mierze z niewydolnością jej wydzielania i/lub odpływem żółci. Wzrost stężenia bezpośredniej frakcji bilirubiny przekracza 20% stężenia bilirubiny całkowitej.

Do mechanizmów wewnątrzwątrobowych zalicza się uszkodzenie komórek wątrobowych lub hipoplazję dróg żółciowych spowodowane przez zaburzenia metaboliczne, genetyczne, zakażenia układu moczowego, zapalenie wątroby (głównie patogenami z grupy TORCH) czy żywienie pozajelitowe.

Mechanizmy pozawątrobowe uwzględniają utrudniony odpływ żółci z dróg żółciowych i wzrost stężenia kwasów żółciowych wywołane przez: niedrożność lub zwężenie dróg żółciowych, torbiele, kamicę dróg żółciowych.

W zakresie diagnostyki laboratoryjnej uwzględnia się następujące badania biochemiczne jak stężenie transaminaz : AST, ALT, GGTP, albumin, wskaźnika protrombinowego (INR), ALP, stężenie kwasów żółciowych, bilirubiny całkowitej wraz z frakcjami.

Co jest przyczyną nieprawidłowego metabolizmu bilirubiny u noworodka?

Zaburzenia metabolizmu bilirubiny u noworodka pojawić się mogą ze względu na występowanie:

• utrudnionych przemian bilirubiny w wątrobie we wrodzonych niedoborach transferezy glukuronowej (zespół Gilberta, zespół Cligler-Najjar I i II) lub w obecności inhibitorów transferazy glukuronowej (żółtaczka związana z karmieniem piersią czy żółtaczka polekowa);
• stanów zwiększonego krążenia wątrobowo-jelitowego (niedrożność jelit, zwężenie odźwiernika, upośledzona perystaltyka jelit, mukowiscydoza);
• zaburzeń wiązania bilirubiny z albuminami (leki i antybiotyki, kwasy żółciowe stosowane w żywieniu pozajelitowym) w wyniku niedotlenienia, hipoglikemii, zakażenia uogólnionego;
• nadmiernej produkcji bilirubiny w trakcie rozpadu czerwonych krwinek (wady wrodzone krwinek czerwowych, konflikt serologiczny Rh i ABO, policytemie, wynaczynienia krwi, etc.);
• zaburzeń wydalania bilirubiny związanej w wątrobie, drogach żółciowych i jelitach (m.in. w przebiegu wrodzonych defektów metabolicznych i chorób genetycznych jak galaktozemia, niedobór alfa-1-antytrypsyny, trisomie 13, 18, 21, zespół Turnera).

>> Sprawdź: Przyczyny, rodzaje i diagnostyka żółtaczek

Żółtaczka u noworodka związana z karmieniem piersią

Jedna z przyczyn hiperbilirubinemii noworodkowej związana jest z procesem laktacji. U niemal co drugiego dziecka karmionego pokarmem matczynym w ciągu pierwszych tygodni życia rozwija się żółtaczka. Do przyczyn powstawania tego stanu zalicza się wiele czynników, m.in.:

• wzrost krążenia bilirubiny między jelitami a wątrobą spowodowany:
• opóźnieniem pierwszego karmienia, niewystarczającej ilości pokarmu czy opóźnieniem pasażu smółki;
• spowolnieniem metabolizmu bilirubiny do urobilinogenu w obrębie jelit noworodka (spowodowany m.in. niewystarczającą florą jelitową u noworodka karmionego naturalnie);
• obecnością β-glukuronidazy w pokarmie matczynym (jej duża aktywność przekształca glukuronian bilirubiny w wolną bilirubinę w przewodzie pokarmowym i drogą krążenia zwrotnego wchłaniana jest do krwiobiegu);
• zmian w metabolizmie kwasów żółciowych.
• nieprawidłowe przemiany bilirubiny w wątrobie wywołane obecnością składników pokarmu matczynego, które utrudniają metabolizm bilirubiny.

>> To może Cię zainteresować: Kolka wątrobowa (żółciowa): objawy, przyczyny, diagnostyka i postępowanie

Typy hiperbilirubenii noworodków karmionych piersią: postać wczesna

Obserwuje się ją nie wcześniej niż w drugiej dobie życia noworodka. Przy diagnostyce różnicowej trzeba – przed postawieniem rozpoznania – wykluczyć inne przyczyny żółtaczek niezwiązanych z procesami fizjologicznymi.

Postać wczesna wymaga przede wszystkim częstego i efektywnego przystawiania do piersi. W trakcie modyfikacji karmienia wskazana jest kontrola parametrów laboratoryjnych uwzględniających gospodarkę wodno-elektrolitową, metaboliczną, aktywność enzymów wątrobowych.

W leczeniu postaci wczesnej hiperbilirubenii noworodkowej stosuje się fototerapię i kontynuuje karmienie naturalne pod ścisłą kontrolą konsultanta lub doradcy laktacyjnego. Możliwe jest dodatkowe dokarmianie pokarmem matczynym, mlekiem pobranym z banku mleka kobiecego, a w przypadku braku ww. możliwości, uzupełnienie karmienia mieszanką mleczną.

>> Zobacz też: Badania laboratoryjne wątroby: bilirubina, albumina, czas protrombinowy

Typy hiperbilirubenii noworodków karmionych piersią: postać późna

Występuje u około 2-4% zdrowych noworodków z prawidłowymi dobowymi przyrostami masy ciała. Ten typ żółtaczki pojawia się po 4. dobie życia, a najczęściej obserwowana jest w drugim tygodniu życia noworodka karmionego naturalnie. Może trwać do 4-12 tygodni.

W analizie moczu i stolca nie obserwuje się zmian w ich konsystencji oraz zabarwieniu. Stężenie oznaczanej bilirubiny jest przeważnie wyższe niż 10mg/dl, a około 2. tygodnia życia może osiągnąć wartości przekraczające 20-30mg/dl. Poziomy enzymów wątrobowych mieszczą się w zakresie normy laboratoryjnej; w morfologii krwi obwodowej nie obserwuje się cech hemolizy.

Postać późna żółtaczki pokarmu kobiecego wymaga przede wszystkim monitorowania stanu zdrowia noworodka i kontroli badań laboratoryjnych wykluczających inne możliwe przyczyny zażółcenia powłok skórnych (m.in cholestazy, zakażeń czy przyczyn zaburzeń metabolizmu). Niezbędne jest podtrzymanie efektywnego i częstego przystawiania do piersi z uwzględnieniem prawidłowych technik karmienia oraz odpowiedniej ilości spożywanego każdorazowo pokarmu matczynego.

Postępowanie w przypadku żółtaczki noworodkowej związanej z karmieniem piersią

Aktualne stanowisko środowisk medycznych nie rekomenduje czasowego odstawienia noworodka od piersi na okres 24-48 godzin z zastąpieniem pokarmu matczynego alternatywnym pokarmem mlecznym z uwagi na:

• duże ryzyko rozwinięcia się zaburzeń laktacji,
• niechęci matki do późniejszego powrotu do karmienia naturalnego zwłaszcza w tych pierwszych, kluczowych tygodniach życia noworodka.

Nie ma także wskazań do dopajania i dokarmiania innymi płynami niż mleko matki, ani stosowania preparatów mających na celu przyspieszyć metabolizm bilirubiny.

Okres noworodkowy, mimo wielu radosnych momentów, może wiązać się z wystąpieniem dolegliwości, które zamiast cieszyć, wzbudzają lęk i stres u niejednego rodzica. Żółtaczka pojawiająca się często w trakcie pobytu mamy z dzieckiem na oddziale noworodkowym nie zawsze musi wiązać się z poważnym schorzeniem, które może poprzedzać wystąpienie tego stanu. Często niezbędny jest czas i regularne kontrole lekarskie. Bez względu na przyczyny, wystąpienie nieprawidłowej, przedłużającej się żółtaczki okresu noworodkowego wymaga odpowiednio poprowadzonej diagnostyki i włączenia skutecznego leczenia, by zapobiec ewentualnym powikłaniom u dziecka.

Bibliografia

1. https://ppm.umw.edu.pl/info/article/UMWa66cdc9f78c64da88ac84c034fd3e403/ (dostęp online 12.01.2025).
2. https://www.mp.pl/pytania/pediatria/chapter/B25.QA.25.106.8 (dostęp online 12.01.2025)
3. Laktacja – kompendium dla praktyków, M. Wilińska red. naukowa, wyd. PZWL 2022
4. Pediatria w praktyce lekarza POZ, A. Dobrzańska, Ł. Obrycki, P. Socha, Media -Press Sp. z o.o., wydanie I, Warszawa 2022