Błonica, zwana również dyfterytem lub krupem, jest ciężką i zagrażającą życiu chorobą zakaźną. Skutecznym sposobem na uniknięcie zachorowania na błonicę są szczepienia ochronne. Obserwowany w ostatnim czasie spadek wyszczepialności dzieci w Polsce powoduje, że temat błonicy powraca i pojawia się obawa, czy dawno zapomniana choroba znowu da o sobie znać.
Spis treści
- Błonica – co to za choroba i co ją wywołuje?
- Gdzie można zarazić się błonicą?
- Jak dochodzi do rozwoju błonicy?
- Rodzaje i objawy błonicy
- Diagnostyka laboratoryjna błonicy
- Leczenie błonicy
- Profilaktyka błonicy
Błonica – co to za choroba i co ją wywołuje?
Błonica jest bakteryjną chorobą zakaźną wywoływaną przez maczugowce błonicy (Corynebacterium diphteriae). Ich nazwa pochodzi od charakterystycznego kształtu komórek drobnoustrojów (Coryne – maczuga). Pierwszy opis błonicy pochodzi z IV w.p.n.e., a odkrycie bakterii jako czynnika odpowiedzialnego za charakterystyczne zmiany chorobowe miało miejsce w 1883 r.
Gatunek Corynebacterium diphteriae dzieli się na cztery biotypy, ze względu na morfologię kolonii tworzonych na pożywkach bakteriologicznych i właściwości biochemiczne. Za większość zakażeń odpowiadają dwa typy: gravis i mitis. Infekcja dotyczy głównie górnych dróg oddechowych i skóry, ale zakażenie może prowadzić również do uszkodzenia serca, układu nerwowego i nerek.
Gdzie można zarazić się błonicą?
Błonica jest chorobą występującą na całym świecie i żaden region objęty nadzorem WHO (ang. World Health Organization) nie jest wolny od jej występowania. Choroba może dotyczyć każdego.
Najczęściej pojawia się w gęsto zaludnionych, ubogich obszarach miejskich i wśród osób (głównie dzieci) nieszczepionych lub nie w pełni zaszczepionych. Najnowsze dane publikowane na stronie Światowej Organizacji Zdrowia dotyczą roku 2022, w którym najwięcej przypadków błonicy odnotowano w Rejonie Afrykańskim oraz Rejonie Azji Południowo-Wschodniej. Niepokojący jest też wzrost liczby przypadków w Regionie Europejskim.
Mimo że w Polsce nie odnotowano w ostatnich latach żadnego przypadku błonicy, jej występowanie w innych krajach, do których często wędrujemy turystycznie, przy obserwowanym spadku wyszczepialności dzieci w Polsce, może spowodować, że choroba, o której już zapomnieliśmy, powróci.
Epidemiologia błonicy – jak dochodzi do zarażenia?
- Rezerwuar: jedynym rezerwuarem Corynebacterium diphteriae jest człowiek (chory, ozdrowieniec, nosiciel).
- Drogi zakażenia: główną drogą przenoszenia drobnoustrojów jest droga kropelkowa. Do infekcji może dojść również poprzez bezpośredni kontakt z wydzieliną z dróg oddechowych lub owrzodzenia (wydzielina z owrzodzenia może być również przyczyną zakażenia dróg oddechowych).
- Okres wylęgania i zakaźność: objawy infekcji pojawiają się zazwyczaj po 2-4 dniach choroby (1-10 dni). Zakaźność chorego zaczyna się w okresie wylęgania choroby (na dwa dni przed pojawieniem objawów), przez cały okres objawów klinicznych oraz do 4 dni od ustąpienia choroby u osób leczonych i 2-3 tyg. u osób nieleczonych.
>> Przeczytaj też: Sezonowe zakażenia układu oddechowego – ostre zakażenia górnych dróg oddechowych – Centrum Wiedzy ALAB laboratoria
Jak dochodzi do rozwoju błonicy?
Maczugowce błonicy namnażają się w miejscu zakażenia i zazwyczaj w nim pozostają, wywołując reakcję zapalną o umiarkowanym nasileniu. Głównym czynnikiem chorobotwórczości Corynebacterium diphteriae jest toksyna błonicza wytwarzana przez szczepy bakterii zakażone bakteriofagiem niosącym gen tox.
Egzotoksyna uwalniana z komórek bakterii uszkadza nabłonek dróg oddechowych powodując powstawanie błon rzekomych. Po przedostaniu się do naczyń krwionośnych toksyna wraz z krwią dociera do narządów wewnętrznych wywołując systemowe objawy błonicy.
Rodzaje i objawy błonicy
Obraz kliniczny błonicy zależny jest od miejsca zakażenia, stanu odporności pacjenta i od zjadliwości szczepu bakteryjnego. Zakażenie może prowadzić do bezobjawowej kolonizacji, łagodnej postaci błonicy gardła lub postaci pełnoobjawowej, dającej również powikłania ze zgonem włącznie. Osoby zaszczepione przechodzą błonicę bezobjawowo lub z łagodnymi zmianami, rzadziej występują u nich powikłania.
Błonica gardła
Błonica gardła jest najczęstszą postacią infekcji wywoływanej przez maczugowce. Początek choroby jest nagły z zapaleniem wysiękowym gardła, bólem gardła i mięśni, niską gorączką i ogólnym złym samopoczuciem. Okoliczne węzły chłonne są powiększone.
W ciągu 2-3 dni pojawiają się błony rzekome, które składają się z obumarłych komórek nabłonka, bakterii, leukocytów, erytrocytów i fibryny. Błony pokrywają migdałki, języczek, podniebienie.
Błony ściśle przylegają do powierzchni nabłonka, przy próbie ich usunięcia pojawia się krwawiąca powierzchnia. Po ok. tygodniu błony rzekome przemieszczają się i są odkrztuszane. Istnieje ryzyko aspiracji i uduszenia.
Błonica nosa
Błonica nosa jest najłagodniejszą postacią objawowego zakażenia Corynebacterium diphteriae. U pacjenta pojawia się ropna lub surowiczo- ropna wydzielina z nosa zawierająca krew. Błony rzekome zlokalizowane są głównie na śluzówce przegrody nosowej. Rzadko występują objawy ogólnoustrojowe.
Błonica skóry
Choroba rozwija się na skutek kontaktu ze skażonym materiałem. Bakterie przedostają się do tkanki podskórnej poprzez uszkodzoną skórę (zakażenie przyranne). Pojawiająca się początkowo grudka przechodzi w przewlekłe owrzodzenie o ostro odgraniczonych brzegach, pokryte szarobrązowym nalotem. Zmiany goją się powoli, a przechorowanie daje długotrwałą odporność.
Powikłania błonicy
- Błonica krtani i tchawicy – rozszerzenie się błon rzekomych na krtań i tchawicę może prowadzić do niewydolności oddechowej, pojawia się chrypka „szczekający kaszel”, bezgłos, duszność.
- Zapalenie mięśnia sercowego – dyskretne dotyczy ok. 2/3 przypadków, objawowe występuje u 10 -20% pacjentów. Objawy zapalenia pojawiają się po 1-2 tygodniach od początku choroby. Może prowadzić do trwałych zmian w mięśniu sercowym.
- Objawy neurologiczne – pojawiają się często w pierwszych dniach choroby, uszkodzenie nerwów obwodowych (czuciowych, ruchowych) występuje zwyczaj w 3-6 tygodniu. Zmiany ustępują po wielu tygodniach, nie prowadzą do trwałych następstw.
- Inne – błonica może dotyczyć również nerek, spojówek, ucha, pochwy, odbytu.
Diagnostyka laboratoryjna błonicy
W Polsce zgodnie z definicją na potrzeby nadzoru epidemiologicznego potwierdzone rozpoznanie błonicy wymaga spełnienia zarówno kryteriów klinicznych (objawy), jak i kryteriów laboratoryjnych. Kryterium laboratoryjne obejmuje izolację z materiału klinicznego maczugowców błonicy wytwarzających toksynę.
Diagnostyka mikrobiologiczna obejmuje:
- preparat bezpośredni z materiału klinicznego,
- posiew na podłoża bakteriologiczne (ze względu na swoją specyfikę, badanie wykonywane jest w dedykowanych pracowniach mikrobiologii),
- wykrywanie wytwarzanie toksyny – test precypitacyjny Eleka lub badanie genetyczne w kierunku wykrycia genu kodującego toksynę.
Leczenie błonicy
Przy podejrzeniu błonicy konieczna jest hospitalizacja z monitorowaniem serca i wydolności oddechowej. Konieczne jest jak najszybsze (bez czekania na wyniki mikrobiologiczne) podanie antytoksyny błoniczej, która neutralizuje egzotoksynę i uniemożliwia jej wiązanie z komórkami gospodarza.
Aby zapobiec dalszemu wytwarzaniu toksyny, podaje się pacjentowi antybiotyki, które działają na Corynebacterium diphteriae. Oprócz leczenia przyczynowego stosuje się leczenie objawowe (mechaniczne usuwanie błon rzekomych, intubacja lub tracheotomia, leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe). W okresie rekonwalescencji konieczne jest podanie szczepionki.
Profilaktyka błonicy
Szczepienia ochronne są najlepszym, najbardziej skutecznym sposobem zabezpieczenia przed zachorowaniem. Szczepionka zawiera nieaktywną toksynę błoniczą (toksoid). Obowiązkowe (bezpłatne) szczepienie przeciw błonicy obejmuje dzieci i młodzież do ukończenia 19 r.ż.
Szczepienie podstawowe obejmuje 3 dawki podawane w 1 roku życia. W drugim roku życia podawana jest dawka uzupełniająca (czwarta), w 6 roku życia dawkę przypominająca (piąta).
Ze względu na spadek odporności z upływem czasu, osobom dorosłym zalecane są co 10 lat dawki przypominające. Jest to szczególnie ważne dla osób podróżujących do krajów endemicznego występowania błonicy. Szczepienie przypominające może być wykonywane szczepionką przeciw błonicy i tężcowi lub szczepionką przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi.
>> Przeczytaj: Kompleksowy przewodnik po diagnostyce krztuśca: jaki test wybrać? – Centrum Wiedzy ALAB laboratoria
Stosuje się też postępowanie poekspozycyjne. Osobom z kontaktu należy podać dawkę przypominającą szczepionki, jeżeli upłynęło więcej niż 5 lat od ostatniego szczepienia. Od w/w osób należy pobrać materiał do badania mikrobiologicznego (wymaz z gardła i nosa) oraz zastosować profilaktykę antybiotykową. 2 tygodnie po zakończeniu antybiotykoterapii należy powtórzyć badanie mikrobiologiczne.
Działaniem profilaktycznym jest również izolacja chorych – do czasu uzyskania 2 ujemnych wyników posiewu z górnych dróg oddechowych wykonanych w odstępie 24 h po zakończeniu przyjmowania antybiotyków.
Ważna jest też antybiotykoterapia nosicieli. Należy zastosować profilaktykę antybiotykową. 2 tygodnie po zakończeniu antybiotykoterapii trzeba powtórzyć badanie mikrobiologiczne.
Piśmiennictwo
- Szymczak A., Błonica. Interna Szczeklika, 2020
- Murray Patric R., Rozenthal K.S., Pfaller M.A., Mikrobiologia. wyd.VI Wrocław, 2011
- Definicje przypadków chorób zakaźnych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego. , Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru NIZP-PZH, wersja robocza (6b), luty, 2020.
- Szczepionka przeciw błonicy https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/blonica/ (dostęp 17.03.2024 r.)
- Diphtheria reported cases and incidence https://immunizationdata.who.int/pages/incidence/DIPHTHERIA.html?CODE=Global&YEAR= (dostęp 17.03.2024 r.)
