Zakażenie rany – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Spis treści

1. Czym jest rana i jak dochodzi do jej powstania?
2. Gojenie się ran
3. Jak dochodzi do zakażenia rany?
4. Objawy zakażenia rany
5. Etiologia zakażeń ran
6. Diagnostyka mikrobiologiczna
7. Wymaz z rany
8. Postępowanie z raną
9. Antybiotykoterapia w zakażeniach ran

Zakażenia ran mogą prowadzić do groźnych dla organizmu powikłań, z ryzykiem rozwoju sepsy włącznie. Jak dochodzi do powstania rany i czy można przeciwdziałać jej zakażeniu? Jak zminimalizować ryzyko rozprzestrzenienia się infekcji z rany na inne tkanki? Artykuł jest odpowiedzią na wiele istotnych pytań.

Czym jest rana i jak dochodzi do jej powstania?

Rana powstaje na skutek przerwania ciągłości skóry lub błon śluzowych oraz tkanek pod nimi leżących. Czynnikami uszkadzającymi anatomiczną ciągłość tkanek są urazy mechaniczne, oparzenia i urazy chemiczne.

W zależności od mechanizmu powstania dzielimy rany na:

• otarcia i zadrapania – uszkodzenie naskórka i powierzchownych warstw skóry właściwej,
• rany cięte – skutek zranienia ostrym przedmiotem, niewielkie uszkodzenie tkanek, zwykle szybkie gojenie,
• rany kłute – skutek działania długim ostrym przedmiotem, rana może być głęboka, zranieniu mogą ulec narządy wewnętrzne,
• rany rąbane – skutek urazu ciężkim i ostrym przedmiotem, głębokie uszkodzenie tkanek,
• rany tłuczone – skutek uderzenia tępym przedmiotem, brzegi rany są nierówne, dochodzi do stłuczenia tkanek,
• rany miażdżone – podobnie jak rany tłuczone, ale uraz powstaje z większą siłą uderzenia i dochodzi do zmiażdżenia tkanek,
• rany kąsane – rezultat ugryzienia, może dojść do zakażenia florą jamy ustnej zwierzęcia, rany źle gojące się,
• rany szarpane – powstają wskutek działania przedmiotów zakrzywionych, szarpiących skórę (np. drut kolczasty),
• rany postrzałowe – powodowane postrzeleniem z broni palnej, wybuchem miny, bomby, granatu,  znaczne uszkodzenia wewnętrzne.

Gojenie się ran

Gojenie rany rozpoczyna się tuż po jej powstaniu i obejmuje wszystkie mechanizmy biologiczne prowadzące do zamknięcia rany i jej zabliźnienia. Właściwemu gojeniu może podlegać wyłącznie czysta rana.

Fazy gojenia rany:

• oczyszczanie (zapalenie),
• przebudowa / kształtowanie,
• obkurczanie, wytwarzanie blizn.

Szybkość gojenia się rany zależna jest od jej umiejscowienia, zanieczyszczenia (zakażenie rany, obecność tkanek martwiczych), sposobu zaopatrzenia (postępowanie z raną) oraz stanu zdrowia rannego.

Podział ran ze względu na czas gojenia:

• rany ostre czyste (w tym chirurgiczne) – charakteryzują się krótkim czasem gojenia – do 8 dni (max 6-8 tygodni),
• rany przewlekłe – czas ich gojenia trwa ponad 6-8 tygodni, bywa wydłużony do kilkunastu tygodni, a nawet wielu lat.

Jak dochodzi do zakażenia rany?

Zakażenie jest jedną z najbardziej istotnych przyczyn przedłużającego się gojenia rany i pojawienia się poważnych problemów zdrowotnych, z zagrożeniem życia pacjenta włącznie. Źródłem infekcji mogą być: flora własna rannego, skażone przedmioty, ziemia, osoby z bezpośredniego kontaktu. Czynnikami ryzyka wystąpienia zakażenia rany są zarówno właściwości chorobotwórcze drobnoustroju, kondycja chorego, jak i niedostateczna pielęgnacja rany oraz nieprawidłowe leczenie. Na zakażenie rany najbardziej narażone są osoby ze skrajnych grup wiekowych, z chorobami infekcyjnymi, z zaburzeniami odporności, otyłe lub niedożywione, nadużywające alkoholu, wyniszczone.

Pojawienie się drobnoustrojów w ranie nie jest równoznaczne z zakażeniem. Infekcja rozwija się stopniowo.

Etapy rozwoju zakażenia w ranie:

• skażenie rany (kontaminacja) – drobnoustroje są obecne w ranie, ale nie namnażają się,
• kolonizacja rany – bakterie namnażają się w ranie, nie powodują jednak reakcji zapalnej i nie uszkadzają tkanek,
• kolonizacja krytyczna – drobnoustroje intensywnie namnażają się, proces gojenia jest zahamowany, nie ma jednak klasycznych objawów infekcji,
• infekcja miejscowa – dochodzi do odpowiedzi immunologicznej gospodarza i w następstwie wystąpienia miejscowych objawów klinicznych,
• infekcja uogólniona – poza objawami infekcji miejscowej dochodzi do ogólnoustrojowej reakcji immunologicznej.

Objawy zakażenia rany

Objawy kliniczne zakażenia rany są różne, w zależności od stopnia rozwoju infekcji.

• W początkowym etapie wokół rany pojawia się niewielkie zaczerwienienie, stwierdzany jest zwiększony wysięk, nadwrażliwość, odczucie bólu. Proces gojenie jest zaburzony w niewielkim stopniu.
• W następnym stadium infekcji miejscowej symptomy są bardziej nasilone. Obserwuje się rumień, obrzęk, wysięk ropny o nieprzyjemnym zapachu, zwiększa się ciepłota ciała wokół rany oraz odczuwalny jest ból.
• W kolejnym etapie zakażenia, oprócz objawów infekcji miejscowej, dochodzi do zajęcia sąsiadujących tkanek, stan rany i tkanek otaczających ulega znacznemu pogorszeniu.
• Najcięższym stadium rozwoju zakażenia rany jest infekcja ogólnoustrojowa, która może prowadzić do sepsy i uszkodzenia narządów wewnętrznych. Objawami zakażenia rany ogólnoustrojowego są: gorączka, leukocytoza, zwiększone stężenie CRP (białko C-reaktywne) i prokalcytoniny we krwi.
• W ranach przewlekłych charakterystycznymi symptomami zakażenia rany są: wysoki poziom bólu, zaburzenia procesu gojenia, zwiększony wysięk, uszkodzenie tkanek przyrannych, przykry zapach, słabe ziarninowanie oraz zmiana zabarwienia w obrębie ziarniny.

Etiologia zakażeń ran

Infekcja rany wywoływana jest głównie przez bakterie. Najczęściej są to:  Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty), Streptococcus pyogenes (paciorkowiec gr. A), Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa (pałeczka ropy błękitnej). Częstą przyczyną infekcji mogą być również enterokoki (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), gronkowce koagulazoujemne i Corynebacterium spp.

Z ran głębokich, oprócz bakterii tlenowych, takich jak np.  Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,  Acinetobacter baumanni, izolowane są również bakterie, którym dla rozwoju niezbędne są warunki beztlenowe: Finegoldia magna, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Propionibacterium acnes.

Grzybicze zakażenia ran wywoływane są głównie grzyby drożdżopodobne z gatunku Candida albicans oraz pleśnie z rodzaju Aspergillus.

Bakterie i grzyby mogą występować w ranie w postaci pojedynczych komórek oraz w postaci biofilmu. Drobnoustroje obecne w biofilmie unikają odpowiedzi immunologicznej gospodarza i są odporne na działanie antybiotyków, w tym stosowanych miejscowo.

Diagnostyka mikrobiologiczna

Kontrola infekcji jest niezwykle ważna dla procesu leczenia ran, a jednym z istotnych elementów tego postępowania jest diagnostyka mikrobiologiczna. Materiał do badania laboratoryjnego powinien być pobierany, jeżeli występują charakterystyczne objawy kliniczne zakażenia rany. Sama obecność drobnoustrojów w ranie nie jest jednoznaczna z infekcją, a wynik badania mikrobiologicznego nie powinien stanowić kryterium rozpoznania. W praktyce różnicowanie między kolonizacją, kolonizacją krytyczną i infekcją jest bardzo trudne, szczególnie u pacjentów z ranami przewlekłymi, i wymaga od interpretującego dużego doświadczenia.

Materiałem do badania mikrobiologicznego rany jest bioptat lub wymaz z rany. Bioptat służy do wykonania badania jakościowego i ilościowego i jest uznawany za metodę referencyjną w diagnostyce zakażeń ran. Wymaz z rany służy do badania jakościowego i może być pobierany również w punktach pobrań. W wymazie można ocenić liczebność bakterii metodą półilościową (słaby, średni, obfity wzrost).

Wymaz z rany

Próbka do badania laboratoryjnego pobierana jest przez personel medyczny przed włączeniem leków i środków o działaniu przeciwdrobnoustrojowym.

Łożysko rany powinno być do pobrania wymazu odpowiednio przygotowane. W tym celu należy:

• zdjąć opatrunki,
• zdezynfekować skórę wokół rany środkiem do skóry zdrowej,
• umyć ranę (preparaty bez dodatków środków antyseptycznych),
• oczyścić ranę (stosowane są metody mechaniczne, biologiczne, enzymatyczne lub autolityczne).

Wymaz pobierany jest wyłącznie z żywych tkanek lub ropy. Do pozyskania materiału z rany stosowane są różne metody. Technika „Z” polega na przemieszczaniu wymazówki poprzez łożysko rany ruchem zygzakowym, bez uciskania, przez minimum 10 pkt zwrotnych. Technika Levine’a polega na wykonaniu wymazówką w łożysku rany ruchów obrotowych z uciskiem celem uzyskania wysięku.

Pobrany wymaz przesyłany jest do pracowni mikrobiologicznej na specjalnym podłożu transportowym. W laboratorium materiał zostaje posiany na płynne i stałe pożywki bakteriologiczne. Z namnożonych i zidentyfikowanych do gatunku organizmów wykonywany jest test lekowrażliwości (antybiogram / mykogram).

Postępowanie z raną

Podstawą prawidłowego postępowania z raną jest właściwe jej opracowanie i leczenie miejscowe. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami powinno być to oparte na założeniach strategii TIME.

Strategia TIME:

• T  (ang. tissue debridement) – ocena stanu rany i jej oczyszczenie,
• I  (ang. infection and inflammation control) –  kontrola infekcji i rozwoju procesu zapalnego,
• M (ang. moisture balance) – utrzymanie właściwego poziomu wilgotności w ranie,
• E (ang. epidermization stimulation) – stymulacja naskórkowania.

Powyższa strategia ma na celu rozpoznanie czynników hamujących gojenie rany i przeciwdziałanie ich wpływowi na prawidłowość procesu gojenia.

Antybiotykoterapia w zakażeniach ran

Leczenie przeciwustrojowe (antybiotykoterapia) ma uzasadnienie w przypadku, gdy infekcja rozszerza się poza łożysko rany i prowadzi do zakażenia krwi, zapalenia tkanek (kostnej, łącznej, naczyń chłonnych) lub występują inne objawy świadczące o inwazyjnych charakterze zakażenia. Antybiotyki podawane są ogólnie, nie należy stosować antybiotyków miejscowo.

Piśmiennictwo

1. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. LECZENIE RAN 2020; 17 (1): 1-21
2. Maria T. Szewczyk, , Eugenia Gospodarek i inni , Zakażenia ran przewlekłych – poważny problem medyczny; Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2015; 1: 1–6
3. dr hab. med. Jerzy Sułko, Rana: https://www.mp.pl/pacjent/pierwsza_pomoc/165475,rana  (dostęp 04.02.2024 r.)
4. Prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz i inni, „Stosowanie antybiotyków w wybranych zakażeniach skóry i tkanek miękkich”- rekomendacje zalecane przez: Konsultanta krajowego ds. mikrobiologii lekarskiej Konsultanta krajowego ds. chirurgii ogólnej;  Wydawnictwo w ramach programu zdrowotnego pn. „Narodowy Program Ochrony na lata 2011-2015”